PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jln.Bukit Hijau Desa Beringin Makmur II Kecamatan Rawas Ilir KodePos 31655

Surat Penolakan Rujukan

No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hub. Pasien :

Menyatakan menolak Pasien di bawah ini untuk di rujuk :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Setelah saya mendapat penjelasan dari dokter dan saya mengerti.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tampa di paksa.

Perawat Dokter Hormat Saya