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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS DE IDENTIFICACION
establecimientos
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
Alcohol: niega
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Alcohol: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Alcohol: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Alcohol: NIEGA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Alcohol: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Alcohol: NIEGA
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Estimulantes: niega
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Estimulantes: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Estimulantes: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Estimulantes: NIEGA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Estimulantes: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Estimulantes: NIEGA
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Estimulantes: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Estimulantes: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015
Estimulantes: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015
Estimulantes: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016
Estimulantes: SIN NOVEDAD
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016
Estimulantes: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 29/11/2016
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Otros ant. toxicológicos: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015
Otros ant. toxicológicos: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
ANTECEDENTES ALERGICOS
Alimentos: niega
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Alimentos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Alimentos: no
Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011
Alimentos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Alimentos: NIEGA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Alimentos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Alimentos: NIEGA
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Alimentos: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Alimentos: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015
Alimentos: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015
Alimentos: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016
Alimentos: SIN NOVEDAD
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016
Alimentos: NIEGA
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 29/11/2016
Antibioticos: niega
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Antibioticos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Antibioticos: no
Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011
Antibioticos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Antibioticos: NIEGA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Antibioticos: NIEGA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Antibioticos: NIEGA
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Antibioticos: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Antibioticos: NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros ant. familiares: cancer de colon padre
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Otros ant. familiares: YA REFERIDO
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Otros ant. familiares: SIN NOVEDAD
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011
Otros ant. familiares: HERMANO EPILEPSIA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Otros ant. familiares: SIN NOVEDAD
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 06/10/2011
Otros ant. familiares: SIN NOVEDAD
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Otros ant. familiares: CANCER COLON PADRE FALLECIO A LSO 55 AÑOS.
Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012
Otros ant. familiares: SIN NOVEDAD
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016
Otros ant. familiares: SIN CAMBIOS
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 14/03/2019
Otros ant. importantes: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Otros ant. importantes: NO REFIERE
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015
53 AÑOS
Embarazo y/o Parto: 12/05/15 MAMOGRAFIA NEGATIVA CON HALLAZGOS BENIGNOS BIRADS 2. Fecha: 07/12/2015
Histerectomia
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 18/03/2011 15:10
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 12/04/2011 09:24
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 05/09/2011 18:44
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 11/10/2011 16:37
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 31/03/2012 12:24
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 07/05/2012 13:05
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 09/08/2012 06:29
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 25/10/2012 07:18
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 23/05/2013 06:34
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 30/09/2013 06:55
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 01/04/2014 07:52
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 20/08/2014 06:46
F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 21/04/2015 07:54
F.U.P.:
Profesional : Registro: Fecha : 12/04/2011 09:24
F.U.P.:
Profesional : Registro: Fecha : 05/09/2011 18:44
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 18/03/2011 15:10
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 12/04/2011 09:24
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 05/09/2011 18:44
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 31/03/2012 12:24
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 23/05/2013 06:34
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 30/09/2013 06:55
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 19/09/2014 10:19
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 21/04/2015 07:54
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 04/08/2015 20:50
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 02/10/2015 06:55
Última citología:
Profesional : Registro: Fecha : 07/12/2015 13:20
Resultado citología:
Profesional : Registro: Fecha : 18/03/2011 15:10
Resultado citología:
Motivo de Consulta: PACINTE QUIEN CONSULTA POR DISTENCION ABDOMINAL Y DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO
MANTENIMITO DE LA SALUD QUINQUENIO 50 AÑOS
Enfermedad Actual: PACIENTE CUADRO CLINICO DE 2 AÑOS DE EOVLCUION DE LLENURA FACIL, EPIGASTRALGIA
CRONICA
SIGNOS VITALES
T.A: 90/60 Pulso: 72 F.R: 16 Temperatura: 36.5 Peso: 57 Kg Talla: 156 Indice de Masa: 23.42
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: BUENAS CONDIONES GNENRLA HIDARATDO
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: Normal
Oidos: OTOSCPOIA DENTRO DE LIMITES NORMALES
Nariz: Normal
Orofaringe: NO CONGESTIVA
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDICA DENTRO LIMITES NORMALES
Pulmonar: Normal
Abdomen: NO VIOCEROMEGALSI
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K30X DISPEPSIA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACINTE CON PROBALES DISPEPSIA S ORDENA OMEPRAZOL Y
MEDICAMENTOS
Medicamento: OMEPRAZOL 20mg CAPSULA, COMPRIMIDO O TABLETA
Cantidad: 60
Dosificacion: TOMAR UNA TAB VO UN AHORA ANTES DEL DESAYUNO CON AGUA
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
SI se entregaron los resultados
Resultado
Fecha 12/04/2011 Hora 09:10
Observación 67 normal
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Observación 91 normal
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Observación 75 normal
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
SE EXPLICA A AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO, RECEPTIVA A LA INFORMACION, ACEPTA Y FIRMA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO, SE DILIGENCIA PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA, SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES,
SE REALIZA ESPECULOSCOPIA OBSERVANDOSE CUELLO:CONGESTIVO.
PLACA Nº 979-11
CITA PARA ENTREGA DE RESULTADOS 15 DIAS POSTERIOR A LA TOMA DE LA MUESTRA
SE DAN INSTRUCCIONES RESPECTO A LA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE CITOLOGIA ANUALMENTE SI RESULTADO
ES NEGATIVO.
SI RESULTADO ALTERADO CITA CON MEIDICO GENERAL Y / O GINECOLOGIA SEGUN CRITERIO MEDICO.
SIGNOS DE ALARMA: ACUDIR A HOSPITAL CERCANO EN CASO DE AGUDIZARSE ESTOS SINTOMAS
SANGRADO VAGINAL
DOLOR PELVICO TIPO COLICO
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 84 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 62 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.84
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando dolor generalizado no irritacion peritoneal
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N760 VAGINITIS AGUDA
* Dx rel-1: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,hidratado tolera via oral
MEDICAMENTOS
Medicamento: AMPICILINA ANHIDRA O TRIHIDRATO 500 mg (TABLETA O CAPSULA)
Cantidad: 15
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011 09:05
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE DE 50 AÑOS DE EDAD, REMITIDA DEL HOSPITAL SANTA MATILDE. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. PRESENTA OBSTRUCCION NASAL. SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS. SE
REALIZAN TRES MICRONEBULIZACIONES, DOS CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y UNA CON OXIMETAZOLINA
MAS SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS Y LAVADO NASAL OBTENIENDO SECRECION MUCOIDE. FINALIZO
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 96% FC 80X`
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE ESTABLE, ASISTE SOLA. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. NO PRESENTA SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN TRES
MICRONEBULIZACIONES, DOS CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y UNA CON OXIMETAZOLINA MAS SOLUCION
SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE POSUTRAL, VIBROPERCUSION, OBTENIENDO SECRECION
MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD. FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 95% FC 75X`
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE ESTABLE, ASISTE SOLA. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. NO PRESENTA SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN DOS
MICRONEBULIZACIONES, UNA CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y OTRA CON OXIMETAZOLINA MAS
SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE POSTURAL, VIBROPERCUSION, TOS ASISTIDA OBTENIENDO
SECRECION MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD. FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 94%
FC 87X`
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE ESTABLE, ASISTE SOLA. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. NO PRESENTA SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN DOS
MICRONEBULIZACIONES, UNA CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE
POSTURAL, VIBROPERCUSION, TOS ASISTIDA OBTENIENDO SECRECION MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD.
FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 95% FC 87X`
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 88 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 68 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 26.56
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: bueneetado genral
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: balmdo depreioebible
Genitales: Normal
Extremidades: sin edemas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K30X DISPEPSIA
* Dx rel-1: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-2: K589 SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
pacienety concuador de bronquirtis aguda
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+ MAgNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 6%+4% (SUSPENSION
ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 1 cucharada cada 8 horas despues de comidas
Enviado por Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011 07:12
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 130 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Enviado por Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011 07:12
SIGNOS VITALES
T.A: 130/80 Pulso: 70 F.R: 74 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 23.44
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: N951 ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
DX.
HUA
CLIMATERIO
PLAN SS ECO TV HEMOGRAMA
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 130 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 04/08/2011 18:10
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 Pulso: 70 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 23.73
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
hua en control
colon irritable
plan control para retiro de t de cobre
trimebutina cada 8 horas
hisrxilo+magnesio +simeticona
control,en 3 meses por ginecologia
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+ MAgNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 6%+4% (SUSPENSION
ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: 5cc cada 8 horas
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 25/08/2011 18:43
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 130 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 25/08/2011 18:43
Especialidad: OTRAS
Remision: formula medica
trimebutina tb #10
1 cada 8 horas
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 25/08/2011 18:43
SIGNOS VITALES
T.A: 130/70 Pulso: 78 F.R: 18 Temperatura: 37 Peso: 60 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 23.44
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: BEG, ALERTA
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RsCsRs NO SOPLOS
Pulmonar: MV CONSERVADO, NO SOBREAGREGADOS
Abdomen: BLANDO, RsIS PRESENTES,NO DOLOROSO
Genitales: Normal
Extremidades: EUTROFICAS, PULSOS +
Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARNETE
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H526 OTROS TRASTORNOS DE LA REFRACCION
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON TRASTORNO REFRACCION SIN CONTROLES EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS, SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES, SIGNOS DE ALARMA.
SS VAL POR OPTOMETRIA
PENDIENTE RETIRO DE DIU Y CONTROL POR GINECOLOGIA
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: OPTOMETRIA
Enviado por Profesional : MARIA FERNANDA DIAZ GOMEZ Registro: 53115590 Fecha : 11/10/2011 16:23
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 70 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.03
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N951 ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
HUA ANORMAL
CLIMATERIO
PLAN SS CCV FSH LH
CONTRO,L CONRESULTADO DEFINIR TRH.
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 904105 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE [FSH]
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 08/03/2012 16:52
Observación ascus
flora cocoide
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 08/03/2012 16:52
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 133 GINECOLOGIA ONCOLOGICA
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 08/03/2012 16:52
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.03
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO 6 % (SUSPENSION ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 10 cc antes de cada comida
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 31/03/2012 11:58
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 907002 COPROLOGICO
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 31/03/2012 11:58
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 50 CIRUGIA GENERAL
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 31/03/2012 11:58
SIGNOS VITALES
T.A: 130/80 Pulso: 70 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.44
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z014 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
SUPERVSON GU''INECOLOGICA DE RUTINA
SS FISOGEN 80MG VO CADA DIA PAR AMENJO DE SD PREMENOPAUSICO.
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: FORMULA MEDICA
FISIOGEN TB 80 MG #30
I TB DIA.
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 19/04/2012 16:06
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.44
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K297 GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 23.83
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso en puntos ureterales ,no irritacion peritoneal,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oeal ,se dan recomendaciones genereales
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO 6 % (SUSPENSION ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 10 cc antes de cada comida
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/08/2012 06:10
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 150 MEDICINA FAMILIAR
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/08/2012 06:10
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 75 F.R: 16 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 23.44
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: BUENO
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASSA
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDIACOS RITMICSO NO SOPLOS
Pulmonar: MURMULLO VESCULAR NO AGREGADOS
Abdomen: BLANDO DEPREIBEL CON ALGO DE DOLOR EN FLANCO IZQURDO NO IRRITACION PERITONEAL
Genitales: NO SE EXPLORA
Extremidades: NO EDM EABUENA PERFUSION DISTAL
Neurologico: ALERTA ORINETAO EN 3 ESFESRAS SIN DEFCIT
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K580 SINDROME DEL COLON IRRITABLE CON DIARREA
* Dx rel-1: Z800 HISTORIA FAMILIAR DE TUMOR MALIGNO DE ORGANOS DIGESTIVOS
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE ADULTO MADURO CON SX INTESINO IRRITABLE. SIN RESPUESTA A MANEJO CONENCIONAL CON
ANTECEDENTE FAMILARI PRIMER GRADO CANCER COLON. SE SOLCITA COLONOSCOPIA
SE INDICA DIETA FRACCIONADA
CONTROL POR MED GENERAL TRATANTE.
SIGNOS DE ALAMRA COMO DOLOR TORACICO SANGARDO RECTAL DOLRO ABDOMINZL.
PROCEDIMIENTOS
Resultados de Procedimientos - 452301 COLONOSCOPIA TOTAL
Enviado por Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012 07:07
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 24.13
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion generaql
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: CALCIO CARBONATO+VITAMINA D 500-600 mg/200 UI (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab cada dia
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 25/10/2012 07:08
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 23.73
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares ,movilizacion de secreciones en ambos campos
pulmonares
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral , se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab cada 6 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 30/04/2013 10:35
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 78 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 62 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 24.52
Circunferencia Abdominal (Cms): 87
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N760 VAGINITIS AGUDA
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable ,se formula salbutamol inh para tto
instaurado anteriormente
MEDICAMENTOS
Medicamento: METRONIDAZOL 500 mg (OVULO O TABLETA VAGINAL)
Cantidad: 7
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche por 7 noches
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 23/05/2013 06:21
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.03
Circunferencia Abdominal (Cms): 87
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: lesiones urticarianas en brazos
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: L500 URTICARIA ALERGICA
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales y habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 30/09/2013 06:37
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 23.83
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: aceptablwe condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de articulaciones de manos
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg (TABLETA)
Cantidad: 20
Dosificacion: tomar 1 tab cada 12 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/04/2014 07:36
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
SI se entregaron los resultados
Resultado 4.4
Fecha 29/04/2014 Hora 06:38
Observación 4.4
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/04/2014 07:36
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/04/2014 07:36
Observación 3.71
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/04/2014 07:36
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 60 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 23.73
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: acepable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando dolor generalizado ,no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO 6 % (SUSPENSION ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 10 cc antes de cada comida
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 29/04/2014 06:32
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 62 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 24.22
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de talon de pie derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral , se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab cada 6 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 21/07/2014 07:57
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 Pulso: 68 F.R: 18 Temperatura: 36 Peso: 62 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 24.52
Circunferencia Abdominal (Cms): 88
Cond. Generales: BUEN ESTADO GENERAL.
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS.
Pulmonar: ADECUADA VENTILACION PULMONAR.
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, N O MASAS, NO DOLOR.
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: NORMAL.
Otros: LESIONES PAPULARES Y TIPO HABON ERITEMATOSAS EN ANTEBRAZOS Y REGION
INTERNA MUSLOS.
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: L500 URTICARIA ALERGICA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
URTICARIA ALERGICA. INDICO CORTICOIDE PARENTERAL, CONTINUA ANTIHISTAMINICO.
SS HEMOGRAMA. RECOMENDACIONES DIETA.
MEDICAMENTOS
Medicamento: DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg/mL (SOLUCION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: APLICAR IM AHORA
Enviado por Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014 06:34
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Enviado por Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014 06:34
Resultados de Servicios - 892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO
CITOLOGICO
SI se entregaron los resultados
Resultado citologia negativa para neoplasia
gardenella vaginalis
Fecha 19/09/2014 Hora 10:12
Enviado por Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014 06:34
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 61 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.44
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limopios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: KETOTIFENO 1 mg/5 mL (JARABE)
Cantidad: 1
Dosificacion: dar 5 cc cada 8 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 19/09/2014 10:03
SIGNOS VITALES
T.A: 110/60 Pulso: 72 F.R: 18 Temperatura: 36 Peso: 59 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 23.63
Circunferencia Abdominal (Cms): 70
Cond. Generales: BUEN ESTADO, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO SECRECION
Oidos: OTOSCOPIA NORMAL
Nariz: SEPTUM CENTRAL, NO RINORREA
Orofaringe: ROSADA, AMIGDALAS NORMALES, NO EXUDADOS
Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Dorso: NO DESVIACION
Mamas: NO EXPLORADO
Cardíaco: RITMICO, SIN SOPLOS
Pulmonar: SIMETRICO, SIN AGREGADOS
Abdomen: RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS, NO
MEGALIAS
Genitales: NO EXPLORADO
Extremidades: SIN EDEMAS, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES SIMETRICOS.
DEFORMIDAD EN ARTICULACIONES INTERFALANGICAS PROXIMALES DE QUINTO DEDO
BILATERAL Y EN INTERFALANGICAS DISTALES DE CUARTO Y TERCER DEDO DE MANO
IZQUIERDA.
Neurologico: NO DEFICIT FOCAL APARENTE, COLABORADORA, ORIENTADA
Otros: PIEL ROSADA, SIN LESIONES.
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: M796 DOLOR EN MIEMBRO
* Dx rel-2: H524 PRESBICIA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE ARTROSIS EN MANOS, SE DECIDE TOMA DE RX DE MANOS, SE DEJA AINE
ORAL MAS TOPICO, INDICACIONES DE AHORRO ARTICULAR. INDICACIONES PARA MANEJO DE TALALGIA. SE ENVIA A
OPTOMETRIA. SE DAN INDICACIONES DE DIETA SALUDABLE Y EJERCICIO POR GASTRITIS Y COLON IRRITABLE DE
BASE. SE EXPLICA SOBRE AUTOCUIDADO, USO DE PRESERVATIVO, PREVENCION DE ETS, IMPORTANCIA DE
CITOLOGIA PARA DETECCION TEMPRANA DE CA UTERINO Y AUTOEXAMEN MENSUAL DE SENO. PREVENCION DE
ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, FIEBRE
ALTA, DOLOR TORACICO, SINCOPE, DEFICIT NEUROLOGICO, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VOMITO O DIARREA
PERSISTENTES, SANGRADOS MAYORES. SE SOLICITA MAMOGRAFIA. CONTROL CON RESULTADOS.
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 50 mg (GRAGEA)
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS SEGUN DOLOR.
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015 07:40
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES DOLOR DE PIES: CUANDO PRESENTE DOLOR PUEDE REALIZAR PAÑOS DE
AGUA TIBIA Y FRIA INTERCALADOS CADA 15 MINUTOS DURANTE 1 HORA 3 VECES AL DIA.
REALIZAR MASAJE CON ACEITE O GEL EN SITIOS DOLOROSOS CADA 8 HORAS. REALIZAR
CAMINATA ALTERNANDO PUNTAS Y TALONES DURANTE 5 MINUTOS 3 A 5 VECES AL DIA, RODAR
UNA BOTELLA LLENA DE AGUA TIBIA CON EL PIE, SENTADO Y LUEGO DE PIE POR 10 MINUTOS 3
VECES AL DIA. EVITAR USO DE CALZADO CON SUELA RIGIDA O SUELA CONTINUA (DEBE SER
FLEXIBLE Y TENER REALCE DE AL MENOS 1 CM EN TALON, NO TACONES). EVITAR LEVANTAR
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015 07:40
Especialidad: OTRAS
Remision: DIETA PARA COLON IRRITABLE CON GASTRITIS DE BASE: EVITAR LOS LACTEOS ENTEROS PUEDE
CONSUMIR DESLACTOSADOS - DESCREMADOS O DERIVADOS DE SOYA. EVITAR LOS GRANOS
SECOS (FRIJOL, LENTEJA, GARBANZO). MASTICAR BIEN LA COMIDA, CONSUMIR 3 A 5 PORCIONES
DE FRUTA (PREFERIBLE LAS QUE PUEDA CONSUMIR CON CASCARA Y SEMILLAS), PITAHAYA,
GRANADILLA, PAPAYA. EVITAR MELON, PATILLA Y BANANO PORQUE PRODUCEN GASES. EVITAR
LOS CITRICOS COMO NARANJA, MANDARINA, PIÑA, GUAYABA, LIMON, LULO, MARACUYA, TOMATE
DE ARBOL, MORAS O CUALQUIER OTRA QUE PRODUZCA REFLUJO. CONSUMIR 2 A 3 PORCIONES
DE VERDURAS COCINADAS O EN ENSALADA DIARIAS. CONSUMIR ALIMENTOS INTEGRALES Y
CON SALVADO, AVENA, LINAZA, GRANOLA. EVITAR HARINAS EN EXCESO O AZUCARES
REFINADOS (BIZCOCHOS, PAN BLANCO). CONSUMIR ABUNDANTES LIQUIDOS (AGUA,
AROMATICAS DE ANIS, HIERBABUENA, MENTA). EVITAR ALIMENTOS PROCESADOS: EMPACADOS,
EMBUTIDOS, ENLATADOS, EMBOTELLADOS, SALSAS, ADEREZOS, PICANTE, CONDIMENTOS.
SUSPENDER BEBIDAS OSCURAS (TE NATURAL O DE BOTELLA, TINTO, CAFE, CHOCOLATE,
GASEOSAS NEGRAS O BLANCAS). COMER EN HORARIOS FIJOS APROXIMADAMENTE CADA 4
HORAS, EVITAR AYUNOS LARGOS, MASTICAR BIEN LA COMIDA. NO ACOSTARSE ANTES DE 2
HORAS DE HABER COMIDO, NO COMER VIENDO TELEVISION, CONSUMIR EL LIQUIDO DE LA
SOBREMESA DESPUES DE TERMINAR LA COMIDA Y NO ENTRE BOCADOS, NO COMER
ACOSTADO, NO TOMAR SIESTAS. REALIZAR EJERCICIO FISICO AL MENOS 30 MINUTOS DIARIOS.
NO FUMAR NI CONSUMIR LICOR. CONTROLAR EL ESTRES CON ACTIVIDADES LUDICAS,
ARTISTICAS Y DEPORTIVAS.
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015 07:40
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 70 F.R: 16 Temperatura: 36.5 Peso: 62 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.84
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z136 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
* Dx rel-1: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIERNTE CON DOLOR ARTICULAR TIPO ARTORIS SE INICIA MANEJO SINTOMATIO SE RECOMEINDA DIETA BAJA EN
AZUCAR Y BJAA EN BEBIDAS OSCURAS, SE SOLICITAN PARACLNICOS DE EXAMEN DE PESQUISA DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, SE DAN RECOMENDACIONES DE DIETA Y EJERCICIO 3 VECES SEMANA.
OPTOMETRIA PARA LA EDAD.
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Enviado por Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015 20:36
Resultados de Servicios - 892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO
CITOLOGICO
Enviado por Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015 20:36
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 72 F.R: 18 Temperatura: 36.4 Peso: 58.6 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 22.89
Circunferencia Abdominal (Cms): 89
Cond. Generales: CONCIENTE ALERTA HIDRATADA
Cabeza: Normal
Ojos: PUPILAS REACTIVAS
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: DOLOR EN REGION DE HEMICUELLO DERECHO NO LIMITACION FUNCIONAL
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RSCS RITMICOS
Pulmonar: RSRS SIN SOBREAGREGADOS
Abdomen: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION
Genitales: Normal
Extremidades: SIMETRICAS
Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M542 CERVICALGIA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
CALOR LOCAL
ANALGESIA
DIETA BAJA EN GRASA
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 75 mg/3mL (SOLUCION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: APLICAR UNA AMPOLLA IM AHORA
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015 06:44
SIGNOS VITALES
T.A: 112/70 Pulso: 78 F.R: 16 Temperatura: 36.1 Peso: 59.3 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 23.75
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: BUEN ESTADO, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO SECRECION
Oidos: OTOSCOPIA NORMAL
Nariz: SEPTUM CENTRAL, NO RINORREA
Orofaringe: ROSADA, AMIGDALAS NORMALES, NO EXUDADOS
Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Dorso: NO DESVIACION
Mamas: NO EXPLORADO
Cardíaco: RITMICO, SIN SOPLOS
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M796 DOLOR EN MIEMBRO
* Dx rel-1: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-2: N760 VAGINITIS AGUDA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON ESPASMO DE TRAPECIO DERECHO, SE DEJA MANEJO CON AINE, RELAJANTE, MEDIOS FISICOS E
INDICACIONES DE PAUSAS ACTIVAS. ADICIONAL CON ARTROSIS EN MANOS CONFIRMADA POR RADIOLOGIA, SE
DECIDE INDICAR EJERCICIOS Y RECOMENDACIONES LABORALES, AINE TOPICO, INDICACIONES DE AHORRO
ARTICULAR. SE DEJA ANTIMICOTICO INTRAVAGINAL POR SINTOMAS, SE INDICA CITOLOGIA EN AGOSTO/2016. SE
INSISTE EN INDICACIONES DE DIETA SALUDABLE Y EJERCICIO POR GASTRITIS Y COLON IRRITABLE DE BASE. SE
EXPLICA SOBRE AUTOCUIDADO, USO DE PRESERVATIVO, PREVENCION DE ETS, IMPORTANCIA DE CITOLOGIA PARA
DETECCION TEMPRANA DE CA UTERINO Y AUTOEXAMEN MENSUAL DE SENO. PREVENCION DE ALCOHOLISMO Y
TABAQUISMO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, FIEBRE ALTA, DOLOR
TORACICO, SINCOPE, DEFICIT NEUROLOGICO, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VOMITO O DIARREA PERSISTENTES,
SANGRADOS MAYORES. CONTROL SEGUN EVOLUCION.
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA O DOS TABLETAS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR DOLOR
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015 12:43
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015 12:43
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES DE DIETA : EVITAR LOS LACTEOS ENTEROS PUEDE CONSUMIR
DESLACTOSADOS - DESCREMADOS O DERIVADOS DE SOYA. EVITAR LOS GRANOS SECOS
(FRIJOL, LENTEJA, GARBANZO). MASTICAR BIEN LA COMIDA, CONSUMIR 3 A 5 PORCIONES DE
FRUTA (PREFERIBLE LAS QUE PUEDA CONSUMIR CON CASCARA Y SEMILLAS), PITAHAYA,
GRANADILLA, PAPAYA. EVITAR MELON, PATILLA Y BANANO PORQUE PRODUCEN GASES. EVITAR
LOS CITRICOS COMO NARANJA, MANDARINA, PIÑA, GUAYABA, LIMON, LULO, MARACUYA, TOMATE
DE ARBOL, MORAS O CUALQUIER OTRA QUE PRODUZCA REFLUJO. CONSUMIR 2 A 3 PORCIONES
DE VERDURAS COCINADAS O EN ENSALADA DIARIAS. CONSUMIR ALIMENTOS INTEGRALES Y
CON SALVADO, AVENA, LINAZA, GRANOLA. EVITAR HARINAS EN EXCESO O AZUCARES
REFINADOS (BIZCOCHOS, PAN BLANCO, GALLETAS DE DULCE). CONSUMIR ABUNDANTES
LIQUIDOS (AGUAS AROMATICAS DE ANIS, CANELA, HIERBABUENA, MENTA). EVITAR ALIMENTOS
PROCESADOS: EMPACADOS, EMBUTIDOS, ENLATADOS, EMBOTELLADOS, SALSAS, ADEREZOS,
PICANTE, CONDIMENTOS. SUSPENDER BEBIDAS OSCURAS (TE NATURAL O DE BOTELLA, TINTO,
CAFE, CHOCOLATE, GASEOSAS NEGRAS O BLANCAS). COMER EN HORARIOS FIJOS
APROXIMADAMENTE CADA 4 HORAS, EVITAR AYUNOS LARGOS, MASTICAR BIEN LA COMIDA. NO
ACOSTARSE ANTES DE 2 HORAS DE HABER COMIDO, NO COMER VIENDO TELEVISION,
CONSUMIR EL LIQUIDO DE LA SOBREMESA DESPUES DE TERMINAR LA COMIDA Y NO ENTRE
BOCADOS, NO COMER ACOSTADO, NO TOMAR SIESTAS. REALIZAR EJERCICIO FISICO AL MENOS
30 MINUTOS DIARIOS. NO FUMAR NI CONSUMIR LICOR. CONTROLAR EL ESTRES CON
ACTIVIDADES LUDICAS, ARTISTICAS Y DEPORTIVAS.
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015 12:43
Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES : CUANDO PRESENTE DOLOR EN PIES REALIZAR PAÑOS DE AGUA TIBIA Y
FRIA INTERCALADOS CADA 15 MINUTOS DURANTE 1 HORA 3 VECES AL DIA. PARA LOS PIES
REALIZAR CAMINATA ALTERNANDO PUNTAS Y TALONES DURANTE 5 MINUTOS 3 A 5 VECES AL
DIA, RODAR UNA BOTELLA LLENA DE AGUA TIBIA CON EL PIE, SENTADO Y LUEGO DE PIE POR 10
MINUTOS 3 VECES AL DIA. EVITAR USO DE CALZADO CON SUELA RIGIDA O SUELA CONTINUA
(DEBE SER FLEXIBLE Y TENER REALCE DE AL MENOS 1 CM EN TALON, NO TACONES, NO BOTAS
DE CAUCHO). EVITAR LEVANTAR OBJETOS PESADOS, EVITAR PERMANECER DE PIE, AGACHADA
O CAMINANDO POR MAS DE 2 HORAS CONTINUAS (CAMBIOS DE POSTURAS). PARA LAS MANOS
REALIZAR PAÑOS DE AGUA TIBIA Y REALIZAR MASAJE CON ACEITE O GEL EN SITIOS
DOLOROSOS CADA 8 HORAS. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA EN LAS MANOS.
MANTENER RUTINA DE EJERCICIO Y PESO ADECUADO EVITA LA REAPARICION DEL DOLOR.
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015 12:43
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 57 Kg Talla: 154 Indice de Masa: 24.03
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas,eritema amigdalino
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: movilizacion de secreciones en ambos campos pulomonares ,sibilancias ocacionales en ambos
campos pulmonares
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: LORATADINA 10 mg (TABLETA)
Cantidad: 20
Dosificacion: tomar 1 tab cada 12 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 13/06/2016 10:34
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 Pulso: 70 F.R: 18 Temperatura: 36.2 Peso: 56.7 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 22.71
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: CONCIENTE ALERTA HIDRATADA
Cabeza: Normal
Ojos: PUPILAS REACTIVAS
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASAS NO MEGALIAS
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RSCS RITMICOS
Pulmonar: RSRS SIN SOBREAGREGADOS
Abdomen: B/D DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO NO SIGNOS DE IRRITACION
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR EN REGION ANTERIOR HOMBRO DERECHO DOLOR MOVILIZACION
Neurologico: SIN DEFICITM MOTOR O SENSITIVO
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
* Dx rel-1: K589 SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA
* Dx rel-2: M659 SINOVITIS Y TENOSINOVITIS, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
INDICACIONES DE DIETA
SE DA MANEJO
CALOR LOCAL
S/S FISIOTERAPIA
S/S CCV
S/S MAMOGRAFIA
S/S UROCULTIVO COPROSCOPICO
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
MEDICAMENTOS
Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 mg (GRAGEA)
Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA CADA 8 HORAS
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016 06:44
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 907004 COPROSCOPICO
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016 06:44
Resultados de Servicios - 892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO
CITOLOGICO
SI se entregaron los resultados
Resultado negativa para neoplasia
gardenella vaginalis
Fecha 09/09/2016 Hora 12:41
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016 06:44
Especialidad : FISIOTERAPIA
Motivo de Consulta: 2 PUES ESQUE DESDE HACE UNOS DIAS PARA ACA ME EMPEZO A DOLER EL HOMBRO ENTONCES
ME MANDO LA DOCTORA A FISIOTERAPIA2 RMEITIDA POR LA DOCTORA YUDI LILIAN GOMEZ CON
DIAGNTOCIO MEDIOC N390
Enfermedad Actual: PACINETE QUIEN I GRESA SOLA AL SEVRICIO DE FISIOTERAPIA QUIEN REIFERE DOLOR EN HOMBRO
DEREHCO, DE EVOLUCION HACE MAS D E15 DIAS, DOLOR D EINICIO LENTO Y PREOGRESIVO,
DOLOR TIPO CANSANCIO Y PUNZNATE, DOLOR INTERMITENTE, DOLOR DE 6-7/10 AUMNETA AL
ELEVAR EL BRAZO O REALIZAR ROTACIONES, DISMINUYE EN REPOSOS, LATERAIDAD DIETSRA,
TRABAJA AUXILIAR DE SEVRICIOS GENERALES, REALZIA PAUSA AACTIVAS 1 VEZ AL DIA, NO
EJERICIICO FISICO, EN SUS ANTECDNETES PATOLOGICOS: NIEGA QUIRURGICOS: 2 CASAREA
SAFENECTOMIA DERECHA, TRAUMOLOGICOS: NIEGA FARAMCOLOGICOS: NAPROXENO,
FAMILIARES: CANCER DE COLON PADRE MADRE CANCER DE ESTOMAGO MENOAPUSIA FECHA
ULAITM CITOLOGIA: EL 27/07/2016 NO EXAMNES COMPLMNETARIOS PREGUNTAS DE PATOLOGIA
SERIA SIGNOS NEUROLOGICOS BILATERALES NO REFIERE PERDIDA DE PESO INEXPLICABLE NO
REFIERE DOLOR CONTINUO NOCTURNO NO REIFERE SUDORACION NOCTURNA NO REFIERE
ENFERMEDADES REUMATICAS NO REIFERE
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 56 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 21.88
Circunferencia Abdominal (Cms): 75
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: REVISAR VALORACION FISIOTERAPEUTICA
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N930 HEMORRAGIA POSTCOITO Y POSTCONTACTO
* Dx rel-1: M753 TENDINITIS CALCIFICANTE DEL HOMBRO
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
POSTURA: CABEZ AALIENADA, HOMBRO IZQUIERDO DESCENDIDO, ABDOMEN ELIGERAMENTE PRMINETE, RODILLAD
ALIENADAS, PLEVSI EN NEUTRO
MARCHA: ADCEUADA FASES DE LA MARCHA
FUNCION GLOBAL
FLEXION Y ABDUCCION DE MIEMBROS SUPERIORES +COMPLETA DOLOR HOMBRO DERECHO
ROTACIONES COMPLETA Y DOLOR HOMBRO DERECHO
TENSION SELECTIVA DE TEJIDOS
COLUMNA CERVICAL
FLEXION COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR TENSION DE TEJIDOS FUERTE Y NO DOLOROSO
EXTENSION DE 40 GRADOS ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR OSEA FUERTE Y NO DOLOROSO
INCLINACIONES DE 20 GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR DERECHO ELASTICA ANORMAL FUERTE Y DOLOROSO
DERECHO
HOMBRO DERECHO
FLEXION COMPLETA ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ABDUCCION COMPLETA CON DOLOR ULTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ROTACIONES COMPLETA CON DOLOR EDN ULTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ESTABILIDAD LIGAMENTARIA
GLENOHUMERAL FIRMES Y NO DOLOR
NEUROLOGICO
MIOTOMAS FUERTES C5C6C7C8 BILATERAL
DERMATOMAS CONSERVADOS C5C6C7C8 BILATERAL AL TACTO SUPERFICIAL
NEUROMENINGEO
N MEDIANO + DISIMULADO DEREHCO
N RADIAL Y CUBITAL NEGATIVO
PRUEBAS ESPECIALES
SUPRAESPINOSO -
HAWKINS Y KENEDY -
FACILITACION SEGMENTAL
HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIOS SUPERIORES, ESCAPUALR
RETRACION MSUCULATURA ANATERIOR Y POSTERIOR DE HOMBRO
FUERZA MSUCUALR DE 3+/5
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
ALTERACION POSTURAL
ALTERACION MIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
ANALISIS
PACIENTE DE 56 AÑOS DE EDAD, AUXULIARA DE SEVRICIOCS GENERALES CON ALTERACION MIOCINEMATCIA
HOMBRO DERECHO Y CERVICAL CON LIMITACION PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y FUERZA
PLAN: SEGUN EOVLCUION DE LA PAICNETE
RECOMENDACIONES
APLICAR CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO Y CERVICAL15 MINUTOS
EVITAR CARGAS DE PESO, EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS POR ENCIMA DE 90 GRADOS
EVIATAR ZACURIS, LEVANATRA PEOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
MEJORAR POSTURA
DISMINUIR DOLOR
MEJORAR ARCOS DE MOVIMIENTO
MEJORAR BIOMECANCIA ARTICULAR
ESTIRARA MSUCUALTURA RETRAIDA
MEJORARA FUERZA MSUCUALR
DISMINUIR EPSMOS
PROMOCION Y PREVENCION
CONTROL DE PESO
DIETA SALUDABLE
REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/08/2016 10:54
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/08/2016 10:54
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE INICIA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR HO,BRO
DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, LIMITAICON D E30 GRADOS A LA ABDUCCION SF TENSION DE
TEJIDOS DEBIL Y DOLOROSO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DBEIOD AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE COLUMNA CERVICLA Y CINTURA ESCAPULOHUMERAL, ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10
MINUTOS
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO 2/5
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 2 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 29/08/2016 10:24
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 29/08/2016 10:24
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A SEGUNDA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HO,BRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 7/10,
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DBEIOD AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE COLUMNA CERVICLA Y CINTURA ESCAPULOHUMERAL, ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10
MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES CON DISMINUCION DE DOLOR 3/10
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO 3/5
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 3 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 12/09/2016 10:31
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 12/09/2016 10:31
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A TERCERA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HO,BRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 7/10, DISFUNCION NEURODINAMICA N EMDIANO EVIDENTE DERECHO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DBEIOD AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE ESCAPULOHUMERAL, ESTIRAMIENTO NEURAL A TOLERANCIA 10 REPETICIONES DE 10
SEGUNDOS Y ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO 4/5
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 4 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 23/09/2016 14:52
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 23/09/2016 14:52
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A CUARTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HO,BRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, ABDUCCION DOLOR EN ULTIMOS GRADOS
CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE ESCAPULOHUMERAL, ESTIRAMIENTO NEURAL A TOLERANCIA 10 REPETICIONES DE 10
SEGUNDOS Y ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO 5/5
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 5 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 05/10/2016 15:03
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 05/10/2016 15:03
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A QUINTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HOMBRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, ABDUCCION DOLOR EN ULTIMOS GRADOS
CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
PACIENTE QUE LLEGA 10 MINUTOS TARDE
REFIERE DOLOR EN CODO DERECHO, DOLOR A LA DIGITOPRSION ENE PICONDILO LATERAL CODO DERECHO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, SE APLICA
PARAFINA CON SUS EBIDAS INDICAICONE SY PRECAUCIONES NE CODO DERECHO Y ELECTROANALGESIA TIPO
TENS 10 MINUTOS EN HOMBRO DERECHO
FINALIZA SIN COMPLICACIONES
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO SESION NUMERO 6
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 6 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 28/10/2016 10:38
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 28/10/2016 10:38
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A SEXTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HOMBRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 4/10, HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIO
SUPERIOR DERECHO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, SE REALIZAN
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR DE C CERVICAL Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO NEURAL Y
ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO SESION NUMERO 7
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 Pulso: 74 F.R: 16 Temperatura: 36 Peso: 55 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 22.03
Circunferencia Abdominal (Cms): 74
Cond. Generales: afebril
Cabeza: normocefala
Ojos: conjuntiva normocromicas
Oidos: no secreciones
Nariz: no rinorrea
Orofaringe: mucosa oral humeda
Cuello: no adenopatias
Dorso: no contracturas, dolor a la palpacion tercio medio, puñopercusion +
Mamas: no masas
Cardíaco: ruidos cardiacos ritmicos
Pulmonar: sin sobreagregados
Abdomen: blando no masas, distendido, dolor a la palpacion en mesogastrio, sin signos de irritacion peritoneal
Genitales: femeninos
Extremidades: sin edema
Neurologico: alerta, orientada en 3 esferas
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
* Dx rel-1: K580 SINDROME DEL COLON IRRITABLE CON DIARREA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
Paciente de 56 años con antecedente de colon irritable, en el momento con infeccion urinaria, se da formula con sales de
rehidrtacion, hioscina, hidroxido de aluminio, nitrofurantoina, ss urocultivo control
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 200-400 mg/200-400 mg
(TABLETA)
Cantidad: 10
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 h
Enviado por Profesional : ANA ORDOÑEZ AZA Registro: 52816322 Fecha : 06/08/2016 09:53
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA
AUTOMATIZADO)
SI se entregaron los resultados
Resultado negativo
Fecha 09/09/2016 Hora 12:40
Observación negativo
Enviado por Profesional : ANA ORDOÑEZ AZA Registro: 52816322 Fecha : 06/08/2016 09:53
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 56 Kg Talla: 157 Indice de Masa: 22.72
Circunferencia Abdominal (Cms): 75
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de talones
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N760 VAGINITIS AGUDA
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: METRONIDAZOL 500 mg (OVULO O TABLETA VAGINAL)
Cantidad: 10
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/09/2016 12:36
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: paciente con espolon calacaneo ,se sugiere de acuerdo a su programa de salud ocupacional la utilizacion
de calzado suave ,y mantener las pausas y restricciones ya dadas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/09/2016 12:36
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 70 F.R: 18 Temperatura: 36.2 Peso: 54.8 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 21.95
Circunferencia Abdominal (Cms): 75
Cond. Generales: CONCIENTE ALERTA HIDRATADA
Cabeza: Normal
Ojos: PUPILAS REACTIVAS
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASAS NO MEGALIAS
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RSCS RITMICOS
Pulmonar: RSRS SIN SOBREAGREGADOS
Abdomen: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR EN REGION EXTERNA DE CODO DERECHO DOLOR EN ARTICULACIONES
INTERFALANGICAS
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-1: M659 SINOVITIS Y TENOSINOVITIS, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
INDICACIONES DE DIETA
SE DA MANEJO
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 50 mg (GRAGEA)
Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 29/11/2016 06:26
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 29/11/2016 06:26
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 56 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 21.88
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de epicondilos de codos y manos limitacion funcional ,no prension por
dolor,dolor a la palpacion de talon de pie derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M771 EPICONDILITIS LATERAL
* Dx rel-1: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-2: M773 ESPOLON CALCANEO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera viqa oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 17/01/2017 06:36
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 53 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 20.96
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal , ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de artrticulacion interfalangica de 5t0 y 2do dedo de mano izquierda
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: ASCORBICO ACIDO 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab cada 12 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
SI se entregaron los resultados
Resultado 3.3
Fecha 01/08/2017 Hora 06:59
Observación 3.3
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
Observación negativo
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
Observación 1.5
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
Observación 15
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
Observación 30
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 02/06/2017 06:56
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 55 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 21.48
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal ,puño percusion + ,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 mg (GRAGEA)
Cantidad: 15
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/08/2017 06:48
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA
AUTOMATIZADO)
SI se entregaron los resultados
Resultado negativo
Fecha 01/09/2017 Hora 12:13
Observación negativo
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/08/2017 06:48
Observación normal
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/08/2017 06:48
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 66 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 25.78
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso , ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de hombro derecho limitación funcional ,dolor a la palpacion y
movilizacion de manos ,defotrmidad en 5to dedo de mano izquierda ,deformidad y dolor en region
tenar mano derecha e izquierda
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-1: M755 BURSITIS DEL HOMBRO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/09/2017 12:08
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 240 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 01/09/2017 12:08
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR A LA MOVILDIAD PASIVA SOBRE LA ARTICULACION TRAPECIO METACARPIANA ,
DEFOMIDAD EN BOTONERA DEL 5T DEDO MANO IZQUIERDA
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: S669 TRAUMATISMO DE TENDON Y MUSCULO NO ESPECIFICADO, A NIVEL DE LA MUÂ¥ECA Y DE
LA MANO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
IDX: DEDO EN BOTONERA ARTROSIS TRAPECIO METAPARPIANA
PLAN: RX CONTROL CON RESULTADOS,
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 240 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Enviado por Profesional : LEONARDO ISAACS OÑATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 18/09/2017 13:27
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 18/09/2017 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : LEONARDO ISAACS OÑATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 02/12/2017 12:51
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : LEONARDO ISAACS OÑATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 02/12/2017 12:51
RESUMEN Y COMENTARIOS
TARE RX DE MANO MUESTRA ARTRSOSI TRAPECIOMETACARPIANA
PLAN: SE INFILTRARA, 21 DIC 4 PM
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 2 de consulta del : 18/09/2017 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40
RESUMEN Y COMENTARIOS
DOLOR EN HOMBRO , MANOS
OMALGIA DERECHA SIN TRAUMA CON LIMITACION FUNCIONAL , ADEMAS DOLOR A NIVEL DE LA
METACARPOFALANGICA DE PULGAR BILATERAL
ADEMAS GONALGIA BILATERAL DE 3 MESES
DOLOR EN HOMBRO DERECHO ANTEROSUPERIOR , HAW + NEER +
DOLOR A NIVEL DE METACARPOFALANGICA PULGAR BILATERAL
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA , ROCE PATELOFEMORAL , RETRACCIONES DE ISQUIOTIBIALES Y D E RECTO
ANTERIOR
PLAN ECO ARTICULAR DERECHA , RX DE MANO DERECHA , RX DE RODILLAS EN POSICION VETICAL
PLAN TERAPIA FISICA , ANALGESICOS
CONTROL CON RESULTADOS
Enviado por Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 3 de consulta del : 18/09/2017 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
RESUMEN Y COMENTARIOS
ORTOPEDIA
PACIENTE QUIEN ASISTE A ENTREGA DE EXÁMENES POR DOLOR EN LA BASE DE EL 5TO MTC
AL EXAMEN FISICOI PRESENSTA DOLRO EN LA ART DESCRITA CON DOLOR
RODILLAS CON ARTROSIS TRICOMPOARTIMENTAL
MANOS MUESTRA E ÑLA MANO IZQUIERDA RIZARTROSIS GRADO 2
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S ESPINOSOS DERECHO
DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
SS TERAPIAS IC MEDICO LABORAL TERAPIAS REMISION NIVEL 2 CX DWE HOMBRO
Enviado por Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
Especialidad: OTRAS
Remision: HISTORIA CLINICA
ORTOPEDIA
Enviado por Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 56 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 21.88
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simétricas dolor a la palpacion y movilizacion de hombro derecho limitacion funcional , dolor a la
palpacion de mano izquierda limitacion para la preension
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M755 BURSITIS DEL HOMBRO
* Dx rel-1: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/11/2017 10:31
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: pte con espolon calcaneo ,se sugiere de acuerdo al programa de salud ocupacional la utilización de calzado
suave,mantener las pausas activas y restricciones dadas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 09/11/2017 10:31
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 57 Kg Talla: 159 Indice de Masa: 22.55
Circunferencia Abdominal (Cms): 80
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Genitales: no se examina
Extremidades: simétricas dolor a la palpacion de muñecas y 1er dedo de ambas manos limitacion para la prension
,dolor a la palpacion y movilizacion de hombro derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 25/07/2018 07:04
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 240 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 25/07/2018 07:04
PACIENTE QUIEN ASISTE A ENTREGA DE EXÁMENES POR DOLOR EN LA BASE DE EL 5TO MTC
AL EXAMEN FISICOI PRESENSTA DOLRO EN LA ART DESCRITA CON DOLOR
RODILLAS CON ARTROSIS TRICOMPOARTIMENTAL
MANOS MUESTRA E ÑLA MANO IZQUIERDA RIZARTROSIS GRADO 2
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S
ESPINOSOS DERECHO DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
SS TERAPIAS IC MEDICO LABORAL TERAPIAS REMISION NIVEL 2 CX DWE HOMBRO
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M751 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
ORTOPEDIA
PACIENTE QUIEN ASISTE A ENTREGA DE EXÁMENES POR DOLOR EN LA BASE DE EL 5TO MTC
AL EXAMEN FISICOI PRESENSTA DOLRO EN LA ART DESCRITA CON DOLOR
RODILLAS CON ARTROSIS TRICOMPOARTIMENTAL
MANOS MUESTRA E ÑLA MANO IZQUIERDA RIZARTROSIS GRADO 2
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S ESPINOSOS DERECHO
DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
SS TERAPIAS IC MEDICO LABORAL TERAPIAS REMISION NIVEL 2 CX DWE HOMBRO
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: MEDICINA LABORAL
Enviado por Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 15:10
Especialidad : FISIOTERAPIA
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
Neurologico: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
Otros: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M751 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO
* Dx rel-1: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
EVALUACIÓN OBJETIVA
POSTURA: CABEZA ADELANTADA, HOMBRO DERECHO DESCENDIDO, LEVE CIFOSIS CERVICOLORDOTICA Y VALGO
DE RODILLAS.
FUNCIÓN GLOBAL
FLEXIÓN Y ABDUCCIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES + LEVE DOLOR HOMBRO DERECHO A LA ABDUCCIÓN
ROTACIONES + DOLOR A LA ROTACIÓN EXTERNA
TENSIÓN SELECTIVA DE TEJIDOS
COLUMNA CERVICAL FLEXIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL
FUERTE Y NO DOLOROSO
EXTENSIÓN DE 40 GRADOS ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL FUERTE Y NO DOLOROSO
INCLINACIONES DE 20 GRADOS ACTIVO Y PASIVO 30 GRADOS DOLOR DERECHO ELÁSTICA ANORMAL FUERTE Y
DOLOROSO DERECHO
HOMBRO DERECHO FLEXIÓN COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y
NO DOLOROSO
ABDUCCIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL RESISTIDO DÉBIL Y
DOLOROSO
ROTACIÓN INTERNA COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y NO
DOLOROSO
ROTACIÓN EXTERNA DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO COMPLETA DOLOR ESPASMO RESISTIDO
DÉBIL Y DOLOROSO
MUÑECAS FLEXIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL DÉBIL Y
DOLOROSO DERECHA
EXTENSIÓN COMPLETA ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y NO DOLOROSO
ESTABILIDAD LIGAMENTARIA
GLENOHUMERAL FIRMES Y NO DOLOR
NEUROLOGICO
MIOTOMAS DEBILIDAD ANTALGICA C5 DERECHA
DERMATOMAS CONSERVADOS C5C6C7C8 BILATERAL AL TACTO SUPERFICIAL
NEUROMENINGEO
N MEDIANO + EVIDENTE DERECHO
N RADIAL Y CUBITAL NEGATIVO
PRUEBAS ESPECIALES
SUPRAESPINOSO + DERECHO
HAWKINS Y KENEDY NEGATIVO
PHALEN Y PHALEN INVERTID NEGATIVO
THINNEL + IZQUIERDO
FACILITACION SEGMENTAL
HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIOS SUPERIORES
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
ALTERACION POSTURAL
ALTERACION OSTEOMIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
DISFUNCION NEURODINAMICA
ANÁLISIS
PACIENTE DE 58 AÑOS DE EDAD, SERVICIOS GENERALES CON DISFUNCIÓN ESTRUCTURAL DE HOMBRO
DERECHO QUE LA LIMITA PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y FUERZA
PLAN: SE ASIGNAN 5 CITAS DE TRATAMIENTO
PENDIENTE VALORACION DE CUADRANTE INFERIOR
RECOMENDACIONES APLICAR CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO Y CERVICAL 15
MINUTOS
EVITAR CARGAS DE PESO, EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS POR ENCIMA DE 90 GRADOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
MEJORAR POSTURA
DISMINUIR DOLOR
MEJORAR ARCOS DE MOVIMIENTO
RESTABLECER FUERZA MUSCULAR
PROMOCION Y PREVENCION
CONTROL DE PESO
CONTROL DE TENSION
DIETA SALUDABLE
REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION
MEJORAR EXCURSIÓN NEURODINÁMICA
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 14/03/2019 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/03/2019 07:30
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/03/2019 07:30
RESUMEN Y COMENTARIOS
SESION NUMERO 01
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, S MANGUITO ROTADOR DERECHO
, DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
ALTERACION OSTEOMIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
DISFUNCION NEURODINAMICA,
ASISTE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES SIN NOVEDADES A LA FECHA 16/03/2019
PIEL SANA EN AREAS DE APLICACION DE MODALIDADES TÉRMICAS
, SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN NI ZONAS DE IRRITACIÓN,NO EDEMA, NO CALOR, NI RUBOR.
SENSIBILIDAD CONSERVADA EN AREAS DE APLICACIÓN MODALIDADES TÉRMICAS.
SE EXPLICA AL PACIENTE LOS BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Y LOS RIESGOS PREVISTOS CONSIGNADOS EN EL ANEXO DE RIESGOS,LEE, COMPRENDE Y ACEPTA LOS
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS: TERMOTERAPIA, ELECTROTERAPIA CINECITERAPIA
PACIENTE REFIERE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 9/10
TRAE ECOGRAFÍA DE HOMBRO DERECHO REALIZADA EL 12/2/2018 DESGARRO DE ESPESOR PARCIAL Y
TENDINOSIS DEL TENDÓN SUPRAESPINOSO
SE DEVUELVEN EXÁMENES A LA PACIENTE
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA:
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO D ERECHO
EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y PECTORAL MAYOR
EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL
FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10 MINUTOS
FINALIZA SESION CON PIEL INTEGRA, SIN ZONAS DE IRRITACIÓN EN AREAS DE APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS ,
ELECTROTERAPIA
NO SE PRESENTARON COMPLICACIONES NI EVENTOS ADVERSOS
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DISMINUCIÓN DE DOLOR 7/10
PLAN : CONTINÚA CON EL PLAN DE TRATAMIENTO ESTABLECIDO,
SE PROGRAMA SESION: NUMERO 02
RECOMENDACIONES:
DEBE REALIZAR EN CASA EJERCICIOS INDICADOS EN LA SESION
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS
LLEVAR DIETA SALUDABLE,
CONTROL DE PESO
REALIZAR EJERCICIOS ENSEÑADOS EN TERAPIA.
PROMOCION Y PREVENCION
REVISAR ESQUEMA DE VACUNAS
DETECCION E INTERVENCION FACTORES DE RIESGO
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 2 de consulta del : 14/03/2019 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 12/04/2019 06:59
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 12/04/2019 06:59
RESUMEN Y COMENTARIOS
SESION NUMERO 02
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, SINDROME MANGUITO ROTADOR
DERECHO , DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
ALTERACION OSTEOMIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
DISFUNCION NEURODINAMICA,
ASISTE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES SIN NOVEDADES A LA FECHA 12/04/2019
PIEL SANA EN AREAS DE APLICACION DE MODALIDADES TÉRMICAS
, SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN NI ZONAS DE IRRITACIÓN,NO EDEMA, NO CALOR, NI RUBOR.
SENSIBILIDAD CONSERVADA EN AREAS DE APLICACIÓN MODALIDADES TÉRMICAS.
SE EXPLICA AL PACIENTE LOS BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Y LOS RIESGOS PREVISTOS CONSIGNADOS EN EL ANEXO DE RIESGOS,LEE, COMPRENDE Y ACEPTA LOS
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS: TERMOTERAPIA, ELECTROTERAPIA CINECITERAPIA
PACIENTE REFIERE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 7/10
SE DEVUELVEN EXÁMENES A LA PACIENTE
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA:
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO D ERECHO
EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y PECTORAL MAYOR
EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL
FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10 MINUTOS
FINALIZA SESION CON PIEL INTEGRA, SIN ZONAS DE IRRITACIÓN EN AREAS DE APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS ,
ELECTROTERAPIA
NO SE PRESENTARON COMPLICACIONES NI EVENTOS ADVERSOS
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DISMINUCIÓN DE DOLOR 7/10
PLAN : CONTINÚA CON EL PLAN DE TRATAMIENTO ESTABLECIDO,
SE PROGRAMA SESION: NUMERO 03
RECOMENDACIONES:
DEBE REALIZAR EN CASA EJERCICIOS INDICADOS EN LA SESION
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS
LLEVAR DIETA SALUDABLE,
CONTROL DE PESO
REALIZAR EJERCICIOS ENSEÑADOS EN TERAPIA.
PROMOCION Y PREVENCION
REVISAR ESQUEMA DE VACUNAS
DETECCION E INTERVENCION FACTORES DE RIESGO
Enviado por Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 12/04/2019 06:59
ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 3 de consulta del : 14/03/2019 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 29/04/2019 09:05
Especialidad : FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 29/04/2019 09:05
RESUMEN Y COMENTARIOS
ATENDIA POR NELSY BONILLA
SESION NUMERO 03
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, SINDROME MANGUITO ROTADOR
DERECHO , DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
ALTERACION OSTEOMIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
DISFUNCION NEURODINAMICA,
ASISTE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES SIN NOVEDADES A LA FECHA 29/04/2019
PIEL SANA EN AREAS DE APLICACION DE MODALIDADES TÉRMICAS
, SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN NI ZONAS DE IRRITACIÓN,NO EDEMA, NO CALOR, NI RUBOR.
SENSIBILIDAD CONSERVADA EN AREAS DE APLICACIÓN MODALIDADES TÉRMICAS.
SE EXPLICA AL PACIENTE LOS BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Y LOS RIESGOS PREVISTOS CONSIGNADOS EN EL ANEXO DE RIESGOS,LEE, COMPRENDE Y ACEPTA LOS
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS: TERMOTERAPIA, ELECTROTERAPIA CINECITERAPIA
PACIENTE REFIERE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 8/10
SE DEVUELVEN EXÁMENES A LA PACIENTE
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA:
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO ,POSTEROIOR CALOR HUMEOD
ADCEUADO AILMIENTO 10 MINUTOS A TOLERANCIA , EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y
PECTORAL MAYOR EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL ,EJERCICIOS DE COODMAN, CEPILLEO EN
SECO, EJERICICIOS CON DIGIFLEX AMARILLO, FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10
MINUTOS
FINALIZA SESION CON PIEL INTEGRA, SIN ZONAS DE IRRITACIÓN EN AREAS DE APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS ,
ELECTROTERAPIA
NO SE PRESENTARON COMPLICACIONES NI EVENTOS ADVERSOS
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DOLOR 4/10
PLAN : CONTINÚA CON EL PLAN DE TRATAMIENTO ESTABLECIDO,
SE PROGRAMA SESION: NUMERO 04
RECOMENDACIONES:
DEBE REALIZAR EN CASA EJERCICIOS INDICADOS EN LA SESION
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS
LLEVAR DIETA SALUDABLE,
CONTROL DE PESO
REALIZAR EJERCICIOS ENSEÑADOS EN TERAPIA.
PROMOCION Y PREVENCION
REVISAR ESQUEMA DE VACUNAS
DETECCION E INTERVENCION FACTORES DE RIESGO
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 80 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 56 Kg Talla: 155 Indice de Masa: 23.31
Circunferencia Abdominal (Cms): 85
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas semisecas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando doloroso no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales + aumentados
Genitales: no se examina
Extremidades: simétricas dolor a la palpación y movilización de hombro derecho limitación funcional
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
RESUMEN Y COMENTARIOS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Medicamento: AMPICILINA ANHIDRA O TRIHIDRATO 500 mg (TABLETA O CAPSULA)
Cantidad: 15
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 03/04/2019 06:22
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 03/04/2019 06:22
Especialidad : ODONTOLOGIA
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Exodoncias: MULTIPLES
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Enfermedades orales: CARIES
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Uso de prótesis o aparatología oral: NINGUNA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Descripción de habitos de higiene oral: CEPILLADO 3 VECES AL DIA, USA SEDA DENTAL 1 VEZ AL DIA.
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
Labio Superior: No Labio Inferior: No Comisuras: No Mucosa Oral: No
Surcos Yugales: No Frenillos: No Paladar: No Orofaringe: No
Lengua: No Piso de Boca: No Rebordes: No Glandulas Salivares: No
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
Dolor Muscular: No Dolor Articular: No Ruido Articular: No Desviación en la apertura: No
Maloclusiones: No Creci / Desarrollo: No
Otros: NINGUNA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
PROTESIS
Presencia de Protesis: No Tipo:
Descripcion:
HABITOS ORALES
Respirador Oral: No Succion Digital: No Lengua Protactil: No Queilofagia: No
Fumador: No Onicofagia: No
EXAMEN PULPAR
Alterac. Vitalidad:No Dolor Percusion: No Movilidad Dental: No Sensibilidad: No
Fistula: No Diente Tratado: No
Descripcion:
EXAMEN PERIODONTAL
Sangrado: No Movilidad: No Recesiones: No Bolsa Periodontal: No
Calculos: No Absceso: No
Observaciones:
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observacion: PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD ASISTE POR CONSULTA PRIORITARIA, SE VERIFICAN ANTECEDENTES
MEDICOS PERSONALES Y FAMILIARES, SIN NINGUNA NOVEDAD,PACIENTE REFIERE "SE ME PARTIO
UNA MUELA QUE ME HICIERON CONDUCTO NO ME DUELE, PERO ME TIENE LASTIMADA LA LENGUA Y
ME DUELE DEMACIADO", REFIERE FRACTURA DE MOLAR DE 15 DIAS DE EVOLUCION CON
LACERACION EN DORSO DE LA LENGUA, SE OBSERVA A NIVEL DEL 47 CAVIDAD DESALOJADA
OCLUSO MESO VESTIBULO LINGUAL, CON CARIES SUBGINGIVAL MOLAR SOCABADO DIAGNOSTICO
FRACTURA DE DIENTE S025 EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
OPERATORIA , SE COLOCA OBTURACION TEMPORAL EN EUGENOLATO SIN ANESTESIA MOLAR
INDICADO PARA EXODONCIA SE ORDENA RADIOGRAFIA SE CITA PARA EXAMEN
Fecha Observación: 14/05/2011
ODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA CONTROL C 0 O 0 P 0 C 0 O 0 E 0
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DIENTE SUPERFICIE HALLAZAGO ESTADO
TRATAMIENTO PYP
REGISTRO DE PLACA
Indice de Placa: 0 %
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011 09:27
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011 10:43
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:00
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:33
Especialidad : ODONTOLOGIA
Especialidad : ODONTOLOGIA
Especialidad : ODONTOLOGIA
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Exodoncias: MULTIPLES
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Enfermedades orales: CARIES
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Uso de prótesis o aparatología oral: NINGUNA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Descripción de habitos de higiene oral: CEPILLADO 3 VECES AL DIA, USA SEDA DENTAL 1 VEZ AL DIA.
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
Labio Superior: No Labio Inferior: No Comisuras: No Mucosa Oral: No
Surcos Yugales: No Frenillos: No Paladar: No Orofaringe: No
Lengua: No Piso de Boca: No Rebordes: No Glandulas Salivares: No
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
Dolor Muscular: No Dolor Articular: No Ruido Articular: No Desviación en la apertura: No
Maloclusiones: No Creci / Desarrollo: No
Otros: NINGUNA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
PROTESIS
Presencia de Protesis: No Tipo:
Descripcion: NINGUNA
HABITOS ORALES
Respirador Oral: No Succion Digital: No Lengua Protactil: No Queilofagia: No
Fumador: No Onicofagia: No
EXAMEN PULPAR
Alterac. Vitalidad:No Dolor Percusion: No Movilidad Dental: No Sensibilidad: No
Fistula: No Diente Tratado: No
Descripcion: NINGUNA
EXAMEN PERIODONTAL
Sangrado: Si Movilidad: No Recesiones: No Bolsa Periodontal: No
Calculos: Si Absceso: No
Observaciones: NINGUNA
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observacion: PACIENTE ASISTE POR TRATAMIENTO, EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO, DENTICION PERMANENTE,
ASINTOMATICO, VERIFICO ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES SIN NOVEDAD RECIENTE, NO
ALERGIAS, REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS ASINTOMATICO, EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO
NORMAL. AL EXAMEN CLINICO PRESENTA PLACA BACTERIANA, GINGIVITIS MARGINAL, CARIES
ACTIVA, LESIONES NO OPERATORIA OCLUSAL 1B DE 35, DEMAS ESTRUCTURAS DENTRO DE LOS
PARAMETROS DE NORMALIDAD,
EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO, EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO,
ASINTOMATICO, DIAGNOSTICO: K021 CARIES DENTINA DE 24, SIN ANSTESIA, REMOCION CARIES,
CAVIDAD, OBTURACION AMALGAMA OCLUSOMESIAL DE 24 , CONTROL OCLUSION, SE DAN
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS. SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS.
SE CITA DE NUEVO. SE CITA PARA HIGIENE ORAL Y DETARTRAJE
Fecha Observación: 11/06/2011
Sede: MADRID
Observacion: LOTE INSTRUMENTAL MV23811C3 ASISTE POR CITA PROGRAMADA ASINTOMATICA AL MOMENTO DE
LA CONSULTA VERIFICO ANTECEDENTES MEDICO FAMILIARES SIN NOVEDAD.
INFORMO PROCEDIMIENTO ACEPTA Y FIRMA PREVIA LECTURA COMPLICACIONES CLINICAMENTE
RESTO RADICULAR EN 47 DIAGNOSTICO K083 RAIZ DENTAL RETENIDA ANESTESIA EPINEFRINA 2%
1:80.000 ,1 CARPULA SUCCION NEGATTIVA ODONTOSECCION CULÑA MESO DISTAL LUXACION
EXODONCIA HEMOSTASIA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES DOY RECOMENDACIONES Y
ADVIERTOSOBRE MANTENER LA GASA EN POSICION Y EVITAR QUE EL ALVEOLO SE CONTAMINE, NO
ESCUPIR, SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS EN BUENAS CONDICIONES DESALUD
Sede: MADRID
Sede: MADRID
ODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA CONTROL C 5 O 3 P 5 C 0 O 0 E 0
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DIENTE SUPERFICIE HALLAZAGO ESTADO
11/06/2011 11 Diente Sano
11/06/2011 12 Diente Sano
11/06/2011 13 Diente Sano
11/06/2011 14 Oclusal Amalgama
11/06/2011 16 Palatino Amalgama
Oclusal Amalgama
11/06/2011 21 Diente Sano
11/06/2011 22 Diente Sano
11/06/2011 23 Diente Sano
11/06/2011 25 Mesial Caries Cavit. / Obt. Temporal
11/06/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: NO Realizado: SI
Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
11/06/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: NO Realizado: SI
11/06/2011 27 Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
23/07/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: SI
Mesial Caries Cavit. / Obt. Temporal
23/07/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: SI
11/06/2011 31 Diente Sano
11/06/2011 32 Diente Sano
11/06/2011 33 Diente Sano
11/06/2011 34 Diente Sano
11/06/2011 35 Diente Sano
11/06/2011 37 Mesial Amalgama
Distal Amalgama
Oclusal Amalgama
11/06/2011 41 Diente Sano
11/06/2011 42 Diente Sano
11/06/2011 43 Diente Sano
11/06/2011 44 Diente Sano
11/06/2011 45 Resto Radicular
11/06/2011 46 Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
06/10/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: NO
11/06/2011 47 Resto Radicular
11/06/2011 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR A Realizar: SI Realizado: SI
TRATAMIENTO PYP
FECHA PROCEDIMIENTO ESTADO
11/06/2011 CONTROL DE PLACA DENTAL A Realizar: SI Realizado: NO
REGISTRO DE PLACA
X X X
X X X X
X X X
X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011 09:27
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 23/07/2011 10:43
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:00
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:33
Especialidad : ODONTOLOGIA
Especialidad : ODONTOLOGIA
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z305 SUPERVISION DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: Atención en planificación familiar
Causa Externa: Otra
OBSERVACIONES
Observaciones: PACIENTE QUE TRAE REPORTE DE ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DEL 20/08/2011 RESULTADO
ECOGRAFIA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, DIU DESCENDIDO, ORDEN DE GINECLOGIA
PARA RETIRO DE DIU, SE EXPLICA A LA PCIENTE PROCEDIMIENTO RIESGOS (• Dificultad para la
extracción.
• Extracción incompleta del dispositivo (Poco Frecuente).
• Sangrado profuso y prolongado (Poco frecuente).
• Ruptura del especulo durante el procedimiento (Poco frecuente), que puede generar lesiones o
trauma tanto de la mucosa vaginal y/o del cuello uterino)PACIENTE ACEPTA LEE ANEXO DE
RIESGO, FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO MANUAL . A LA ESPECULOSCOPIA SE OBSERVA
CUELLO SANGRANTE, SE VISUALIZAN HILOS DE DIU SE PROCEDE A RETIRO, SE PRESENTA
DIFICULTAD PARA LA EXTRACCION, NO SALE CON FACILIDAD DIU, NO SE FORZA EXTRACCION
SE PROCEDE A LLAMAR MEDICO DRA, ARIAS REFIRE NO FORZAR SALIDA DE DIU NUEVAMENTE
CITAR PARA RETIRO CON EL PRIMER DIA DEL SANGRADO PARA MAYOR DILATACION DE
CUELLO, SE EXPLICA A LA PACIENTE SE SUGIERE CONTROL POR URGENCIAS SI SANGRADO
PESRSISTE CON ABUNDANCIA Y CONTROL PARA NUEVO RETIRO Y CONTROL CON LA ORDEN
POR GINECOLOGIA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011 18:08
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA PARA ETIRO DE DIU, INSERCION HACE 2 AÑOS, HA PRESENTADO DOLOR TIPO
COLICO, SANGRADO AUMENTADO DURACION 4 A 5 DIAS Y CONTINUABA MANCHANDO DURANTE LOS SIGUIENTES 8
DIAS ANTECEDENTE DE ANEMIA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011 18:08
Cantidad : 0 Cantidad : 0
posologia : 0 posologia : 0
Citología Vaginal NO REALIZADA NO REALIZADA
Fecha Citología
Fecha Próxima Cita
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011 10:39
OBSERVACIONES
Observaciones: PREVIA EXPLICACION DEL PROCEDIMIENTO SE REALIZA ESPECULOSCOPIA , SE
VISUALIZAN HILOS A 1. 5 CM CUELLO CERRADO CON SANGRADO MOERADO , POR TANTO
SE PROCEDE A LA EXTRACCION SE OBTIENE DIU T DE COBRE CON SUS PARTES INTEGRAS
NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES EN EL PROCEDIMIENTO Y EL DIU SALE CON FACILIDAD
DURANTE EL RETIRO .
1. SIGNOS DE LARMA
2. RECOMENDACIONES.
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011 10:39
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observaciones: INGRESA PACIENTE A LA CUAL SE EXPLICA PROCEDIMIENTO JUNTO CON LAS POSIBLES
MOLESTIAS COMO DOLOR O SANGRADO LEVES . PACIENTE LEE ACEPTA Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE CITOLOGIA SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES SE INDICA RECLAMAR RESULTADO EN 10 DIAS HABILES EN EL
CONSULTORIO 109
Profesional : HILDA INES UMAÑA ROMERO Registro: 51801658 Fecha : 16/04/2013 08:01
RESUMEN Y COMENTARIOS
FIN IMPRESION DE PAGINA
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 29/08/2014 07:32
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observaciones:
Enviado por Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 29/08/2014 07:32
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 06/08/2015 14:12
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observaciones:
Enviado por Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 06/08/2015 14:12
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016 17:13
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Otra
RESUMEN Y COMENTARIOS
Observaciones:
Enviado por Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016 17:13
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
20/08/2014
Ingresa paciente mayor de edad sola para aplicación de medicamento via intramuscular, se verifica orden medica dada por
doctor Joaquin Neira medico general se explica procedimiento se diligencia y paciente firma consentimiento informado ,
previo lavado de manos y colocacion de elementos de proteccion personal se observa gluteo sano sin masas piel
circundante sana , no secrecion no signos de infeccion no calor local. previa asepsia y antisepsia se procede a colocacion
de medicamento en zona cuadrante superior izquierdo con jeringa de 3cc y aguja de 21*11/2 esteriles con torunda de
algodón y alcohol antiseptico se coloca dexametasona amp de 4 mg con fecha d vencimiento de 02-2017 lote4GC0543 .
posterior a la colocacion gluteo no queda sangrando se termina procedimiento sin complicaciones , no mareo, no nauseas
ni reaccion al medicamento se dan recomendaciones no colocar paños calientes, no hacer masajes se explican signos de
alarma inquistamiento, calor local, enrrojecimiento, enduracion.De ser necesario acudir nuevamente al servicio,no se cita
nuevamente sale paciente sola, caminando por sus propios medios alerta , orientada en buen estado general. Realiza
procedimiento Sonia Fabiola Naranjo Gutierrez Auxiliar de enfermeria
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
02/10/2015
PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE INYECTOLOGIA A LAS 08+30 am , ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA
CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS CON ORDEN MEDICA GENERADA POR LA DOCTORA YUDI GOMEZ MEDIICO
GENERAL DE LA IPS CAFAM CAS MADRID PARA SER ADMINISTRADO MEDICAMENTO DICLOFENACO AMPOLLA DE 75
MG / 3 ML UNCA DOSIS VIA NTRAMUSCULAR. PACIENTE LEE Y ENTIENDE ANEXO AL RIESGO, PACIENTE REFIERE NO
SER ALERGICO A NINGUN FARMACO ,SE DA A CONOCER CONSENTIMIENTO INFORMADO EL CUAL ACEPTA Y
REALIZA FIRMA. PACIENTE SE COLOCA SOBRE LA CAMILLA, EN POSICION DECUBITO VENTRAL REALIZO LAVADO DE
MANOS AL OBSERVAR Y PALPAR LA PIEL NO HAY EDEMA, CICATRICES, HEMATOMAS, INDURACIONES NI
CELULITIS.REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODON Y ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA EN
CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLUTEO IZQUIERDO, SE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO CON JERINGA DE 3
ML AGUJA 21G 1 1/2", NO HAY SANGRADO AL RETIRAR LA AGUJA, NO PRESENTA NINGUNA REACCION,
HIPERSENSIBILIDAD NI COMPLICACION DURANTE LA PRESTACION DEL SERVICIO. SE INFORMA AL PACIENTE
SEGUIR TRATAMIENTO MEDICO SEGUN FORMULA . SE HACE ENTREGA POR ESCRITO CUIDADOS POST
INYECTOLOGIA, SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS CAMINANDO ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO EN
BUEN ESTADO GENERAL.
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
27/07/2016
7+42 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos alerta consciente, por sus propios medios, solo , trae formula
escrita vigente de doctor Yudy Lilian Gómez medico general cafam Madrid para la aplicación del medicamento Butil
bromuro de hioscina amp 20 mg con fecha de vencimiento de 02-2019 lote A160092 UNICA dosis vía intramuscular ,
se verifica y se confronta identidad del paciente con los documentos que presenta, se indaga al paciente sobre posible
alergias-niega- se explican aspectos generales del procedimiento, paciente firma consentimiento informado, previo lavado
de manos, se envasa medicamento con aguja 21*1 ½ para luego hacer cambio por aguja de igual calibre se observa sitio
de punción , sano sin masas no hematomas, se realiza asepsia y antisepsia del glúteo (DERECHO ) se limpia el área con
un algodón impregnado de alcohol con un movimiento circular del centro hacia la periferia abarcando 5 cm, se aplica
medicamento con jeringa de 3cc*21 1/2 en la zona dorso glútea en el cuadrante superior externo , se dan indicaciones
precisas respecto a posibles reacciones cutáneas o generales. Se termina procedimiento sin ninguna complicación, se
realiza lavado de manos. Sale paciente del consultorio de procedimientos hemodinamicamente estable caminando por sus
propios medios . no se cita nuevamente
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
17/01/2017
PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE INYECTOLOGIA A LAS 8+33 AM , ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA
CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS CON ORDEN MEDICA GENERADA POR EL DOCTOR: HUMBERTO REYES
MEDICO GENERAL DE LA IPS CAFAM CAS MADRID PARA SER ADMINISTRADO MEDICAMENTO BETAMETASONA
FOSFATO + BETAMETASONA ACETATO 3/3 MILIGRAMOS AMPOLLA EN 1 MILILITRO UNICA DOSIS PARA
ADMINISTRACION VIA INTRAMUSCULAR. PACIENTE LEE Y ENTIENDE ANEXO AL RIESGO, PACIENTE REFIERE NO SER
ALERGICO A NINGUN FARMACO ,SE DA A CONOCER CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ALTA FRECUENCIA EL CUAL
ACEPTA Y REALIZA FIRMA. PACIENTE SE COLOCA SOBRE LA CAMILLA, EN POSICION DECUBITO VENTRAL , REALIZO
LAVADO DE MANOS AL OBSERVAR Y PALPAR LA PIEL NO HAY EDEMA, CICATRICES, HEMATOMAS, INDURACIONES
NI CELULITIS, REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODON Y ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA
ABARCANDO UN AREA DE 5 CENTIMETROS EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLUTEO DERECHO, SE
REALIZA PUNCION , ASPIRO SUAVEMENTE CON EL EMBOLO DE LA JERINGA , PARA VERIFICAR QUE NO SE HA
CANALIZADO EN UN VASO SANGUINEO , SE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO LENTAMENTE CON JERINGA DE 3 ML
AGUJA 21G 1 1/2", NO HAY SANGRADO AL RETIRAR LA AGUJA, NO PRESENTA NINGUNA REACCION,
HIPERSENSIBILIDAD NI COMPLICACION DURANTE LA PRESTACION DEL SERVICIO. SE INFORMA AL PACIENTE
SEGUIR TRATAMIENTO MEDICO SEGUN FORMULA . SE HACE ENTREGA POR ESCRITO CUIDADOS POST
INYECTOLOGIA, SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS CAMINANDO ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO EN
BUEN ESTADO GENERAL CON TODAS SUS PERTENENCIAS. REALIZO LAVADO DE MANOS
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
02/06/2017
8+09 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos alerta consciente, por sus propios medios, solo , trae formula
escrita vigente de doctor Humberto Reyes medico general cafam Madrid para la aplicación del medicamento
Betametasona mp de 3/3 mg con fecha de vencimiento de 01-2019 lote 0217 única dosis vía intramuscular , se
verifica y se confronta identidad del paciente con los documentos que presenta, se indaga al paciente sobre posible
alergias-niega- se explican aspectos generales del procedimiento, paciente firma consentimiento informado, previo lavado
de manos, se envasa medicamento con aguja 21*1 ½ para luego hacer cambio por aguja de igual calibre se observa sitio
de punción , sano sin masas no hematomas, se realiza asepsia y antisepsia del glúteo (I Derecha ) se limpia el área con
un algodón impregnado de alcohol con un movimiento circular del centro hacia la periferia abarcando 5 cm, se aplica
medicamento con jeringa de 3cc*21 1/2 en la zona dorso glútea en el cuadrante superior externo , se dan indicaciones
precisas respecto a posibles reacciones cutáneas o generales. Se termina procedimiento sin ninguna complicación, se
realiza lavado de manos. Sale paciente del consultorio de procedimientos hemodinamicamente estable caminando por sus
propios medios . no se cita nuevamente
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
01/09/2017
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS POR SUS PROPIOS MEDIOS CONSIENTE ,ALERTA,
ORIENTADO, SIN ACOMPAÑANTE CON ORDEN MÉDICA GENERADA POR EL DOCTOR HUMBERTO REYES DEL CENTRO
MEDICO CAS MADRID, PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO BETAMETASONA FOSFATO+ BETAMETASONA
ACETATO 3/3 MILIGRAMOS AMPOLLA EN 1 MILILITRO, UNICA DOSIS, VIA INTRAMUSCULAR, LOTE 0717 FV 04/2019,
SE REVISA ORDEN MEDICA VIGENTE , AUTORIZACIÓN, FACTURA , SE DA A CONOCER ANEXO A RIESGO Y
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR, SE INTERROGA AL
PACIENTE SI HA PRESENTADO ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO, PACIENTE NIEGA ALERGIAS, PACIENTE LEE ,
ENTIENDE, ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO COLECTIVO, SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGÚN
PROTOCOLO , SE LE INDICA AL PACIENTE QUE SE SUBA A LA CAMILLA Y QUE SE PONGA EN POSICIÓN DECÚBITO
PRONO, SE VALORA Y SE PALPA ÁREA DE ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO, OBSERVO SI EL SITIO PRESENTA
EDEMAS , MASAS, HEMATOMAS, CICATRICES, PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA ALTERACIÓN EN LA PIEL ; SE
REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODÓN IMPREGNADO DE ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA
ABARCANDO 5 CM EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLÚTEO DERECHO, SE ADMINISTRA MEDICAMENTO
CON JERINGA DE 3CC Y AGUJA DE 21 G X 1 1/2 ,EN ANGULO DE 90 GRADOS VIA INTRAMUSCULAR, ASPIRO
SUAVEMENTE CON EL EMBOLO DE LA JERINGA, PARA VERIFICAR QUE NO SE HA CANALIZADO EN UN VASO
SANGUÍNEO, SE ADMINISTRA LENTAMENTE EL MEDICAMENTO, SE RETIRA AGUJA CON SUAVIDAD Y EN EL MISMO
ANGULO EN EL QUE ENTRÓ Y SE COLOCA TORUNDA DE ALGODÓN; FINALMENTE SE VERIFICA ESTADO DE LA PIEL
QUE NO HAYA PRESENCIA DE SANGRADO, SE LE INDICA AL PACIENTE QUE SE LEVANTE Y SE ENTREGA FORMATO
CON RECOMENDACIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO.
SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN NINGUNA COMPLICACIÓN, SALE PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON
SUS PERTENENCIAS, REALIZO LAVADO DE MANOS.
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
RESUMEN Y COMENTARIOS
25/07/2018
8+31 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos mínimos por sus propios medios consiente ,alerta, orientado,
sin acompañante con orden médica generada por Dr. Humberto reyes Médico General del cas Cafam Madrid para ser
administrado medicamento betametasona fosfato + betametasona acetato 3/3 miligramos ampolla en 1 mililitros única
dosis; LOTE: 1218 F.V. 05/2020; laboratorio chalver invima 2009M-0009967 se revisa orden medica vigente ,
autorización, factura , se da a conocer anexo a riesgo y recomendaciones previas a la realización del procedimiento que
se va a realizar, se interroga al paciente si ha presentado alergia a algún medicamento, paciente niega alergias, paciente
lee , entiende, acepta y firma consentimiento informado colectivo, se realiza lavado de manos según protocolo , se le
indica al paciente que se suba a la camilla y que se ponga en posición decúbito prono, se valora y se palpa área de
administración del medicamento, observo si el sitio presenta edemas , masas, hematomas, cicatrices, paciente no
presenta ninguna alteración en la piel ; se realiza asepsia y antisepsia con algodón impregnado de alcohol del centro a la
periferia abarcando 5 cm en cuadrante superior externo del glúteo derecho ,se administra medicamento con jeringa de
3cc y aguja de 21 G x 1 1/2 ,en Angulo de 90 grados intramuscular, Aspiro suavemente con el embolo de la jeringa, para
verificar que no se ha canalizado en un vaso sanguíneo, se inyecta lentamente el medicamento, se retira aguja con
suavidad y en el mismo Angulo en el que entró y se coloca torunda de algodón; finalmente se verifica estado de la piel que
no haya presencia de sangrado, se le indica al paciente que se levante y se entrega formato con recomendaciones
posteriores al procedimiento; se indaga y se realiza educación programas de promoción y prevención, autocuidado,
protocolo de tos, planificación familiar, vacunación, higiene oral. Realizo lavado de manos. .
Sale paciente hemodinamicamente estable, no se presenta ninguna complicación durante la prestación de servicio