LAPORAN KASUS

VERTIGO PERIFER

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AS
Usia : 43 tahun
Alamat : Cipayung
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Kelompok Pasien : BPJS Mandiri
Waktu Masuk : 29/10/2017

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Subjektif)
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Oktober 2017 jam
09.00 WIB di IGD RSU Adhyaksa
Keluhan Utama : Pusing berputar
Keluhan Tambahan : Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Adhyaksa dengan keluhan pusing berputar tujuh
keliling sejak 1 jam SMRS. Pusing berputar diakui pasien muncul ketika
perubahan posisi yaitu ketika pasien bangun dari tempat tidur. Pusing berputar
dirasakan hebat pasien seperti sekelilingnya yang berputar dengan durasi ±10
menit. Ketika serangan pusing berputar hebat, pasien juga mengeluhkan disertai
dengan mual dan muntah. Muntah sebanyak 5x, berisi cairan. Terdapat keluhan
telinga berdenging. Terdapat penurunan pendengan disangkal. Pandangan ganda
disangkal.
Terdapat kelemahan anggota tubuh sebelah disangkal. Demam disangkal.
Riwayat terjatuh/trauma disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Diabetes : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Ada, konsumsi Amlodipin (2x5 mg, terkontrol)
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Ulkus Peptikum : Disangkal
Riwayat Kejang : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Penyakit jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma : Disangkal
Diabetus melitus : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Alergi obat : Disangkal
Pasien belum minum obat untuk keluhannya saat ini

2.2. Pemeriksaan Fisik (Objektif)

2.2.1. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37ºC
SpO2 : 98%
Status Gizi : BB : 67 TB : 156 cm (Kelebihan BB)

Kulit : Turgor kulit normal

Rambut : Hitam beruban, tidak mudah dicabut
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran pada KGB leher, aksila,
dan inguinal
 Thoraks : Normothoraks
Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus normal, kiri = kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :Perut tidak distensi
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Corpus Vertebrae
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Massa (-), deformitas (-)

2.2.2. Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Tanda Rangsangan Meningeal
- Kaku Kuduk :Tidak ada
- Brudzinski I : Tidak ada
- Brudzinki II : Tidak ada
- Kernig : Tidak ada
- Laseque : Tidak ada
Pupil : Bulat, isokor, diamter ±3 mm/ 3 mm, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 Saraf Kranial
N. I : Penciuman normal kanan dan kiri
N. II : Tajam penglihatan, lapang pandang, dan melit
warna dalam batas normal
N. III, IV, VI : Pergerakan otot kedua mata baik, kedudukan bola
mata baik, Nistagmus horizontal (+/+)
N. V : TAK
N. VII ; TAK
N. VIII : TAK
N. IX : TAK
N. X : TAK
N. XI : TAK
N. XII : TAK

Tes Koordinasi

Cara berjalan Normal Disartria (-)

Romberg tes - Disgrafia (-)
Ataksia - Supinasi-pronasi -
Reboundphenomen - Tes jari hidung -
Test tumit lutut - Tes hidung jari -

Pemeriksaan Motorik : 5555 4444 .

5555 4444
Pemeriksaan Sensorik : Eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal
Pemeriksaan Otonom :
 Miksi : neurogenic bladder (-)
 Defekasi : baik
 Sekresi keringat : baik

Refleks Fisiologis
 Biceps : ++/++
 Triceps : ++/++
 APR : ++/++
 KPR : ++/++
 Refleks Patologi
 Babinski : -/-
 Chaddok : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-
 Hoffman Tromner: -/-

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hb : 14,7 gr/dl
Leukosit : 5.300/mm3
Ht : 44%
Trombosit : 154.000
Na/K/Cl : 138/4/ 100
GDS : 129

2.4. Assesmen
Diagnosis Kerja : BPPV
Diagnosis Banding : Meniere Disease
Vertigo Sentral

2.5. Planning
Terapi Farmakologis
- Betahistine mesylate 12 mg p.o
- Flunarizin 10 mg p.o
- Inj Ondansetron 4 mg IV
 LAPORAN KASUS
DIARE AKUT + BACTERIAL INFECTION + ELECTROLYTE IMBALANCE

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Usia : 1 tahun 2 bulan
Alamat : Ciracas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan :=
Agama : Islam
Kelompok Pasien : BPJS Mandiri
Waktu Masuk : 18/11/2017

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Subjektif)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ibu pasien pada tanggal 18
November 2017 jam 18.00 WIB di IGD RSU Adhyaksa.
Keluhan Utama : Panas Badan
Keluhan Tambahan : BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Adhyaksa dengan panas badan sejak 3 hari SMRS.
Panas badan naik turun dengan pengobatan penurun panas. Suhu tertinggi di
rumah 39ºC. Keluhan juga disertai dengan BAB cair disertai sedikit ampas > 5x
sejak 3 hari yll, lendir (+), darah (-). Ibu pasien mengatakan awalnya BAB
berwarna seperti dempul kemudian berubah menjadi warna hijau dan berbau
busuk.Makan berkurang, muntah setiap minum, ASI sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kejang : Disangkal
Riwayat Imunisasi Dasar : Lengkap
 Riwayat Pengobatan
Alergi obat : Disangkal
Pasien 1 hari sebelumnya sudah mendapat terapi cairan di IGD RSUK dan
diberikan Zinc Syrup dan Paracetamol Syrup.

2.2. Pemeriksaan Fisik (Objektif)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 58 kg
Tanda vital
Nadi :140 x/menit, kuat angkat
Suhu :39,4 oC,
RR :30 x/menit
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva sedikit anemis pucat, sklera tak
Ikterik
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T2-T2
Leher : Simetris, peningkatan JVP 5+2 cm H2O, tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada, deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi suprasternal dan epigastrium (-)
Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Fremitus taktil dan vokal menurun Ka = Ki
P : Hipersonor seluruh lapang paru
A : Bronkovesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Iktus cordis teraba pada ICS IV linea axillaris anterior, thrill tidak teraba
P : Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas ICS II linea parasternal dextra
 Batas kiri bawah ICS IV linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea axillaris anterior
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :
I : Perut cembung, supel
A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik
P : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), capilary refill <2detik

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 12.5 g/dl
Hematokrit : 40 %
Eritrosit : 5.3 jt/ul
Leukosit : 17.900 ul
Trombosit : 256.000 ul
MCV : 75 fL
MCH : 24 pg
MCHC : 31 g/dl
Hitung Jenis
Basofil : 1%
Eosinofil : 2%
Batang : 0%
Segmen : 51%
Limfosit : 38%
Monosit :5%
LUC : 3%
Glukosa Anak : 91 mg/dl
 Elektrolit
Na+ : 130 mmol/L
K+ : 2.8 mmol/L
Cl- : 101 mmol/L

2.4. Assesment
- Diare Akut tanpa dehidrasi
- Bacterial Infection
- Electrolyte Imbalace

2.5. Planning
- KaEn 3B + KCl 10 mEq 1000 ml/24 jam
- Cefotaxime 3x500 mg IV
- Metronidazol sirup 3 x 5 ml
- Lacto B 2 x 1
- Ondansetron 3 x 1 mg IV
- Parasetamol drop 4 x 1.2 ml
 LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. IM
Usia : 1 tahun 8 bulan
Alamat : Pondok Rangon
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan :-
Agama : Islam
Kelompok Pasien : BPJS Mandiri
Waktu Masuk : 09/12/2017

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Subjektif)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ibu pasien pada tanggal 09
Desember 2017 jam 12.00 WIB di IGD RSU Adhyaksa.
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Panas badan dan BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Adhyaksa dengan kejang berulang di RS jam
12.00 WIB yang merupakan kejang ketiga. Kejang pertama di rumah ± 5 jam
SMRS dan kejang kedua di Puskemas ± 2 jam SMRS. Kejang dengan durasi +15
menit, dengan mata medelik keatas, dan diakui kelojotan. Setelah kejang diakui
pasien mengantuk.
Keluhan disertai dengan panas badan sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun
dengan pengobat penurun panas. Suhu tertinggi di rumah mencapai 40ºC.
Terdapat BAB cair diserta ampas sebanyak 5x, lendir (-), darah (-). Terdapat
keluhan muntah sebanyak 5x, berisi cairan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kejang : Disangkal
 Riwayat Imunisasi Dasar : Lengkap

Riwayat Pengobatan
Alergi obat : Disangkal
Pasien sebelumnya sempat mendapat parasetamol supp di Puskesmas pada saat
kejang kedua.

2.2. Pemeriksaan Fisik (Objektif)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 10 kg
Tanda vital
Nadi :140 x/menit, kuat angkat
Suhu :39,4 oC,
RR :28 x/menit
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva sedikit anemis pucat, sklera tak
Ikterik
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T2-T2
Leher : Simetris, peningkatan JVP 5+2 cm H2O, tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada, deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi suprasternal dan epigastrium (-)
Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Fremitus taktil dan vokal menurun Ka = Ki
P : Hipersonor seluruh lapang paru
A : Bronkovesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Iktus cordis teraba pada ICS IV linea axillaris anterior, thrill tidak teraba
 P : Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS IV linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea axillaris anterior
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :
I : Perut cembung, supel
A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik
P : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), capilary refill <2detik

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 11.7 g/dl
Hematokrit : 39 %
Eritrosit : 5.3 jt/ul
Leukosit : 8.400 ul
Trombosit : 290.000 ul
MCV : 73 fL
MCH : 22 pg
MCHC : 30 g/dl
Hitung Jenis
Basofil : 1%
Eosinofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 42%
Limfosit : 35%
Monosit :16%
LUC : 6%
 Glukosa Anak : 98 mg/dl

Elektrolit
Na+ : 128 mmol/L
K+ : 3.7 mmol/L
Cl- : 96 mmol/L

2.4. Assesment
- Kejang Demam Kompleks
- Diare Akut

2.5. Planning
Penatalaksanaan IGD
- Stesolid supp 5 mg
- Fenitoin 200 mg dalam 100 cc D5 dalam 20 menit
Konsul dr. Tuty, SpA
- Setelah 12 jam pemberian Fenitoin maintenance 2 x 30 mg IV
- Loading NaCl 200 ml selajutnya NaCl 1000 ml/24 jam
- Cairan NaCl sampai besok, besok ulang cek elektrolit
- Dexametason Inj 2x2.5 mg IV
- Lacto B 2x1
- Metronidazol sirup 3x5 ml
- Cek FL
 LAPORAN KASUS

APPENDISITIS AKUT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DH
Usia : 13 tahun
Alamat : Cipayung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan :-
Agama : Islam
Kelompok Pasien : BPJS Mandiri
Waktu Masuk : 13/12/2017

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Subjektif)
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Desember 2017 jam
di IGD RSU Adhyaksa
Keluhan Utama : Nyeri Perut Kanan Bawah
Keluhan Tambahan : Panas Badan dan Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Adhyaksa dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 3 hari SMRS. Keluhan nyeri awalnya hilang timbul namun sekarang
dirasakan terus menerus dan teras hebat saat pasien berjalan dan batuk. Pasien
mengatakan sampai harus membungkuk ketika berjalan. Pasien mengatakan
awalnya mersakan nyeri pada perut atas kemudian berpindah menjadi ke kanan
bawah. Pasien mengatakan belum pernah memilki keluhan yang sama seperti ini
sebelumnya.
Keluhan juga disertai dengan demam sejak 3 hari SMRS, tidak terlalu tinggi
dan pasien sudah minum obat penurun panas. Terdapat keluhan muntah sebanyak
5x berisi makanan bercampur cairan. Mual diakui pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa sejak 3 hari terakhir nafsu makan berkurang. Pasien belum BAB selama4
hari. Masih dapat buang angin. BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Diabetes : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Ulkus Peptikum : Disangkal
Riwayat Kejang : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Penyakit jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma : Disangkal
Diabetus melitus : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Alergi obat : Disangkal
Pasien belum minum obat untuk keluhannya saat ini

2.2.Pemeriksaan Fisik (Objektif)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 40 kg
Tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi :94 x/menit, kuat angkat
Suhu :37.8 oC,
RR :20 x/menit
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva sedikit anemis pucat, sklera tak
 Ikterik
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T2-T2
Leher : Simetris, peningkatan JVP 5+2 cm H2O, tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada, deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB

Thorak : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi suprasternal dan epigastrium (-)
Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Fremitus taktil dan vokal menurun Ka = Ki
P : Hipersonor seluruh lapang paru
A : Bronkovesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Iktus cordis teraba pada ICS IV linea axillaris anterior, thrill tidak teraba
P : Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS IV linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea axillaris anterior
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :
I : Simetris, sedikit buncit
A : Bising usus (+) menurun
P : Timpani
P : Supel, Nyeri tekan McBurney (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), Psoas Sign (+),
Obturator sign (+)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), capilary refill <2detik

 Rectal Touche
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam
9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 13.7 g/dl
Hematokrit : 39,9 %
Eritrosit : 6.3 jt/ul
Leukosit : 18.400 ul
Trombosit : 290.000 ul
MCV : 73 fL
MCH : 22 pg
MCHC : 30 g/dl
Hitung Jenis
Basofil : 1%
Eosinofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 89%
Limfosit : 35%
Monosit :16%
LUC : 6%

Elektrolit
Na+ : 128 mmol/L
K+ : 3.7 mmol/L
Cl- : 96 mmol/L

2.4. Assesment
- Appendisitis Akut
2.5. Planning
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol drip1000 mg IV
- Ranitidin 50 mg IV
- Ondansetron 4 mg IV
- Cefotaxime 3 x 1 mg IV
- Metronidazol 3x500 mg IV
- Pro appendictomy