SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

JALAN HAJI ZAFRI ZAM-ZAM NO.8 BANJARMASIN

TELEPHONE (0511) 361654

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK DAN KELUARGA

DATA UMUM
Ruangan :T
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2010
Kamar : T xx
Tanggal masuk : 12 Agustus 2010
Diagnosa medis : Gastroenteritis
Perawat yang mengkaji : Rika Susiani
1. Identitas Pasien Dan Keluarga
1.1. Nama pasien : An. G
Umur/Tanggal lahir : 1,5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :─
Alamat : Jl. S S. Gg. P

1.2. Nama Ayah : Tn. H.

Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

1.3. Nama Ibu : Ny. J.

Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
1.4. Saudara Kandung

No. Anak ke Nama Umur Pendidikan Keterangan

1. - - - - -
2. Kesehatan Fisik
2.1. Kebiasaan Sehari-Hari
2.1.1. Pola Nutrisi:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya di rumah sehari-hari makan
bubur, minum susu nutrilon, makan 3 kali sehari, dengan
makan 1 porsi habis”.
2.1.2. Pola Eliminasi:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya biasanya buang air besar
tidak menentu kadang 1 atau 2 kali sehari, bentuknya lunak,
buang air kecil sering karena banyak minum”.
2.1.3. Pola Tidur:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya biasa tidur siang selama
kurang lebih 4 jam, dari pukul 12.00 sampai pukul 16.00, tapi
kadang terbangun namun dia tidur lagi, sedangkan tidur malam
biasanya mulai dari pukul 21.00 sampai pukul 06.00 pagi”.
2.1.4. Pola Aktivitas Bermain:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya ini kalau di rumah tidak
biasa diam, kecuali tidur. Dia senang bermain dengan teman
sebayanya, saat sakit dia masih sempat bermain”.
2.1.5. Pola Dalam Hygiene Tubuh:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya belum bisa mandi sendiri,
saya memandikannya rutin 2 kali sehari, menggosok gigi
dengan bantuan, itupun sambil bermain dan harus dibujuk”.

2.2. Riwayat Kesehatan Masa Lampau

2.2.1. Riwayat Kesehatan Sebelum Lahir:
Ibu klien mengatakan: “Selama mengandung, saya tidak pernah
menderita sakit apapun, saya rutin memeriksakan kehamilan
saya ke puskesmas dan dokter sesuai saran dari bidan atau
dokter dan rutin meminum vitamin yang diberikan oleh dokter,
tetapi saya waktu hamil sering merasa kecapean”.
2.2.2. Riwayat Kelahiran:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya di lahirkan spontan, tanpa
ada cacat, tetapi dia lahir belum cukup bulan, setelah lahir
langsung menangis, berat badan waktu lahir 2.100 gram,
panjang badan 40 cm”.
 2.2.3. Riwayat Yang Berhubungan Dengan Cacat Bawaan/Penyakit
Bawaan:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya tidak mempunyai cacat dan
penyakit bawaan”.
2.2.4. Riwayat Kesehatan Dalam Keluarga:
Ibu klien mengatakan :“Dalam keluarga kami tidak ada
penyakit keturunan baik dari orang tua saya ataupun dari orang
tua bapaknya “.
2.2.5. Tumbuh Kembang:
Ibu klien mengatakan: “Refleks mengisap saat pertama kali
diberi asi dan minum susu botol adalah baik. Anak saya
meskipun dia lahir belum cukup bulan tetapi dia
pertumbuhannya sama seperti bayi yang lahir cukup bulan.
umur 5 bulan sudah bisa tengkurap, 7 bulan sudah bisa
merangkak, gigi mulai tumbuh, memasukkan benda-benda ke
mulut, umur 10 bulan bisa berdiri dengan dibantu, bisa
menyebut kata “ ma…ma…”, umur 1 tahun sudah bisa berdiri
dan berjalan sendiri, mencoret-coret kertas, sekarang anak saya
suka naik turun tangga dengan bantuan, bisa minum sendiri,
kalau mau buang air kecil dia bisa bilang “mimih”, tapi kalau
buang air besar dia akan menarik tangan saya ke WC”.
2.2.6. Imunisasi
Ibu klien mengatakan: “Anak saya diberi imunisasi lengkap
tetapi saya sudah lupa pada umur-umur berapa diberikannya”.
2.2.7. Riwayat Pengobatan Yang Lalu (termasuk alergi obat)
Ibu klien mengatakan: “anak saya tidak pernah sakit
sebelumnya sehingga dia tidak pernah berobat, dia juga tidak
mengalami alergi obat”.

3. Kesehatan Mental
3.1. Pola Interaksi:
Ibu klien mengatakan “Di rumah anak saya senang bermain dengan
teman sebayanya dan juga sepupunya, anak saya lebih akrab
dengan saya, bapaknya, dan tantenya. Dia menangis saat orang
yang baru dikenalnya mau menyentuhnya”.
3.2. Pola Kognitif:
 Ibu klien mengatakan “ Anak saya belum bisa berhitung, tapi dia
bisa meniru saya mengucapkan angka. Dia juga sudah bisa
mencoret-coret buku”.
3.3. Pola Emosi:
Ibu klien mengatakan “ Anak saya sering menangis jika mainannya
direbut teman sebayanya.
3.4 Konsep Diri:
Ibu klien mengatakan: “Anak saya kadang-kadang bisa mengontrol
ketika dia mau buang air kecil”.
3.5 Pola Pertahanan Diri:
Ibu klien mengatakan: “ Anak saya biasa menangis jika dimarahi,
takut dengan orang yang belum dikenal”.

3.6 Pola Pertahanan Keluarga:

Ibu klien mengatakan “ Jika ada masalah atau persoalan dalam
keluarga biasanya kami selalu berunding untuk mencari jalan
keluarnya”.

4 Kesehatan Sosial
4.1 Pola Kultural (Norma Yang Berlaku):
Ibu klien mengatakan: “ Saya mengajarkan anak saya untuk
mengucapkan terima kasih setelah menerima pemberian dari orang
lain”.
4.2 Pola Rekreasi:
Ibu klien mengatakan: “ Kami sekeluarga rutin setiap sekali
seminggu pergi bersama, jalan-jalan ke pusat perbelanjaan,
membawa anak-anak ke taman bermain”.
4.3 Lingkungan:
Ibu klien mengatakan “ Kami tinggal perumahan yang padat, di
rumah agak ramai karena dekat dengan jalan raya, hubungan kami
dengan tetangga pun baik-baik saja, anak saya pun sering saya
bawa ke rumah tetangga agar ia bisa bermain dengan teman
sebayanya”.

5 Kesehatan Spiritual
5.1 Agama Yang Dianut:
 Ibu klien mengatakan: “Agama yang dianut oleh kami sekeluarga
adalah agama Islam”.
5.2 Nilai-Nilai Spiritual:
Ibu klien mengatakan: “saya sudah mengajarkannya mengucapkan
kata “bismillah” ketika mau makan dan tidur, dia belum mengerti
sholat, tapi sering melihat saya dan suami saya sholat bersama”.

6 Riwayat Kesehatan Sekarang

6.1 Keluhan Utama:
Ibu klien mengatakan “Sejak tadi malam mencret lebih dari 7 kali”.
6.2 Uraian Keluhan Utama:
Ibu klien mengatakan “Kurang lebih sejak tadi malam mencret
lebih dari 7 kali disertai muntah 2 kali dan tadi pagi ada mencret
lagi 1 kali tapi tidak disertai muntah”.
6.3 Pengobatan Hasil:
─ Terapi yang didapatkan klien: Infus RL 12 tetes/menit,
Nifudiar 2 x 1 cth, Smecta 2 x ½ bks, Dialac 2 x 1 bks,
Taxegram 3 x 250 mg, Progesol 1 x 100 mg,
─ Hasilnya: klien masih mencret tadi pagi.

7 Pemeriksaan fisik
7.1 Pengukuran pertumbuhan
Tinggi badan : 75 cm.
Berat badan : 11 Kg.
Lingkar kepala : 46 cm.
7.2 Pengukuran Fisiologik:
Suhu: 37.8oC per axilla
Nadi : 124x/menit, cepat dan kuat.
Pernapasan : 32x/menit dengan perut terlihat cepat.
7.3 Keadaan umum:
klien sadar penuh, nampak lemah dan rewel, infus terpasang pada
lengan kanan.
7.4 Kulit:
Tampak bersih, kulit elestis, teraba hangat, terdapat lecet di sekitar
perianal.
7.5 Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

7.6 Kepala:
 kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut hitam lurus dan tersebar
merata.
7.7 Leher:
Tidak terdapat massa, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe,
trakea tepat berada di tengah.
7.8 Mata:
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif,
pupil isokor.
7.9 Telinga:
Simetris, tidak ada lesi
7.10 Hidung :
Simestris, tidak ada secret.
7.11 Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, lidah bersih uvula di tengah, tidak terdapat
sariawan, tidak terdapat halitosis (bau mulut), tidak terdapat
pembesaran tonsil, refleks menelan baik.
7.12 Dada:
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan massa, auskultasi vesikuler.
7.13 Paru-paru:
Tidak terdengar bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing, rales),
aukultasi vesikuler.
7.14 Jantung:
Bunyi jantung S1S2 tunggal teratur dengan interval kurang dari 1
detik.
7.15 Abdomen:
Tampak simetris, auskultasi peristaltik usus (+) 35 x/menit, perkusi
hipertympani, palpasi tidak ada nyeri tekan.
7.16 Genitalia:
Tidak terdapat kelainan pada genitalia, nampak bersih.

7.17 Anus:
Tampak kemerahan dan lecet.
7.18 Punggung & ekstremitas:
Punggung klien nampak bersih, tidak ada lesi, turgor kulit jelek,
kulit tidak kembali ke posisi awal dalam waktu 2 detik, ekstremitas
teraba hangat.
7.19 Pemeriksaan neurologist:
Fungsi selebral:
Klien sadar penuh, tidak terjadi penurunan kesadaran.
Refleks:
Tak terkaji.