Teknanan Tinggi Intrakranial Karena Terganggunya Cairan Cerebrospisnal

Regi Wijaya Anggoro Putra (102017164)

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510
E-mail: regi.2017fk164@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Otak manusia mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh
homeostatis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak
memiliki lapisan yang melindungi otak atau yang disebut meninges. Meninges tersebut terdiri dari
lapisan duramater, arachnoid dan piamater.pada otak terdapat cairan di otak yang mempunyai
fungsi yang bervariasi yang dinamakan cairan serebrospinal (CSS). Namun untuk melaksanakan
semua fungsi tersebut, otak perlu mendapatkan energi dan nutrisi serta oksigen yang dimediasi
oleh sistem vaskularisasi yang berada di otak. Vaskularisasi yang terdapat di otak dibagi menjadi
dua cabang dari dua arteri utama yaitu Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Carotis
Interna akan bertambah menjadi cabang terminal yaitu Arteri Cerebeli Media dan Arteri Cerebri
Anterior. Sedangkan Arteri Vertebralis akan menjadi Arteri Basilaris yang akan
mempercabangkan Arteri Cerebeli Inferior Anterior dan Arteri Cerebri Posterior.

Kata kunci: Meninges, cairan serebrospinal (CSS), vaskularisasi

Abstract

The human brain regulates and coordinates most of the homeostatic body movements, behaviors
and functions such as heart rate, blood pressure, body fluid balance and body temperature. The
brain has a layer that protects the brain or so-called meninges. Meninges consist of layers of
duramater, arachnoid and piamater.pada brain there is fluid in the brain that has a variety of
functions called cerebrospinal fluid (CSS). But to carry out all these functions, the brain needs to
get the energy and nutrients and oxygen mediated by the vascularization system located in the
brain. The vascularization present in the brain is divided into two branches of the two main
arteries: the Carotid Internal Artery and the Vertebral Artery. The Carotis Interna artery will
grow into the terminal branch of Cerebeli Media and Cerebri Anterior Arteries. While the
Vertebralis Artery will be the Basilaris Artery that will branched the Inferior Cerebeli Anterior
and Cerebri Posterior Arteries.

Keyword: Meninges, liquid cerebrospinal (lcS), vascularization

Pendahuluan

Kecelakaan selalu menjadi momok menakutkan bagi para pengendara kendaraan bermotor. Akibat dari
kecelakaan sangat bervariasi. Mulai dari hanya luka-luka, patah tulang sampai ada yang dapat
menimbulkan kematian. Seringkali kecelakaan yang terjadi juga menimbulkan cedera pada kepala. Cedera
kepala juga adalah penyebab utama kematian dan kecacatan. Manfaat dari kepala, termasuk tengkorak
dan wajah adalah untuk melindungi otak terhadap cedera. Selain perlindungan oleh tulang, otak juga
tertutup lapisan keras yang disebut meninges fibrosa dan terdapat cairan yang disebut cairan
serebrospinal (CSS). Berdasarkan hal tersebut, maka penulis akan membahas tentang lapisan meninges,
cairan serebrospinal (CSS) dan vaskularisasi serebral yang terdapat pada otak

Meningen dan ruang subarakhnoid

Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non
neural. Meningen terdiri dari jaringan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh
permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningen terdiri dari 3 lapisan yaitu piamater,
arakhnoid dan duramater. Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak
yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada
permukaan batang otak dan medula spinalis dan menerus ke kaudal sampai ke ujung medula
spinalis setinggi korpus vertebra. Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang
berhubungan dengan piameter tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak. Di antara arakhnoid dan
piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh
darah. Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang
subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Sisterna paling besar adalah sisterna magna, terletak
diantara bagian inferior serebelum dan medula oblongata. Lainnya adalah sisterna pontis
dipermukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan ventral mesensefalon, sisterna
siasmatis di depan lamina terminalis. Pada sudut antara serebelum dan lamina quaDRigemina
terdapat sisterna vena magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis
melalui sisterna ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna
dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Ruang
subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis tempat dimana cairan serebrospinal
diambil pada waktu pungsi lumbal. Durameter terdiri dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam
durameter. Lapisan luar dirameter di daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang
tengkorak dan berhubungan erat dengan endosteumnya. Di sebelah antero posterior berhubungan
dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk
kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.1

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges1

Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.
Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri dari 5 bagian
yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornuinferior, badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu
rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala,
ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursika,
kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding.2

Gambar 2. Ventrikel pada otak2

Cairan cerebrospinal

Cairan serebrospinal adalah cairan yang mengisi sistem ventrikel dan ruang subarachnoid
yang bertujuan melindungi otak dari benturan, bakteri dan juga berperan sebagai pembersih
lingkungan otak. Jumlah cairan serebrospinal pada orang dewasa berkisar antara 75-150 ml.
Jumlah ini konstan sesuai hukum monroe-kelli kecuali jika terdapat kondisi yang tidak seimbang
antara komponen parenkim, darah dan cairan serebrospinal. 6 Produksi cairan serebrospinal
berkisar 0,35 ml permenit atau sekitar 500 ml per hari. Dengan jumlah ruang yang terbatas antara
75-150 ml maka dibutuhkan pembersihan atau penggantian paling tidak 4-6 kali dalam sehari.1
Fungsi LCS

memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air.
Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar
metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa
perlindungan terhadap perubahan perubahan tekanan (volume venosus volume cairan
cerebrospinal).3

Komposisi dan Volume

Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih
penting diperlihatkan pada tabel 1.

Tabel 1. Nilai Normal Cairan Cerebrospinal

Daerah Penampilan Tekanan Sel Protein Lain-lain

Lumbal Jernih dan 70-180 0-5 15-45 mg/dl Glukosa 50-

tanpa warna 75 mg/dl

ventrikel Jernih dan 70-190 0-5 (limfosit) 5-15 mg/dl Nitrogen non
tanpa warna protein 10-35
mg/dl. Tes
Kahn dan
wasserman
(VDRL)
negatif

LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan
externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari
ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen
Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara
normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini.
Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.2,3
 Tekananan

Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang
berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat
peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan),
atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu
kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume
tanpa kenaikan tekanan.2,3

SIRKULASI CAIRAN SEREBROSPINAL

Produksi

CSS diproduksi terutama oleh pleksus khoroid ventrikel lateral, tiga dan empat, dimana
ventrikel lateral merupakan bagian terpenting. 70 % CSS diproduksi disini dan 30 % sisanya
berasal dari struktur ekstrakhoroidal seperti ependima dan parenkhima otak. Pleksus khoroid
dibentuk oleh invaginasi piamatervaskuler (tela khoroidea) yang membawa lapisan epitel
pembungkus dari lapis ependima ventrikel. Pleksus khoroid mempunyai permukaan yang berupa
lipatan-lipatan halus hingga kedua ventrikel lateral memiliki permukaan 40 sm2. Mereka terdiri
dari jaringan ikat pada pusatnya yang mengandung beberapa jaringan kapiler yang luas dengan
lapisan epitel permukaan sel kuboid atau kolumner pendek. Produksi CSS merupakan proses yang
kompleks. Beberapa komponen plasma darah melewati dinding kapiler dan epitel khoroid
dengan susah payah, lainnya masuk CSS secara difusi dan lainnya melalui bantuan aktifitas
metabolik pada sel epitel khoroid. Transport aktif ion ion tertentu (terutama ion sodium) melalui
sel epitel, diikuti gerakan pasif air untuk mempertahankan keseimbangan osmotik antara
CSS dan plasma darah.4

Sirkulasi Ventrikuler

Setelah dibentuk oleh pleksus khoroid, cairan bersirkulasi pada sistem ventrikuler, dari
ventrikel lateral melalui foramen Monro (foramen interventrikuler) keventrikel tiga, akuaduktus
dan ventrikel keempat. Dari sini keluar melalui foramina diatap ventrikel keempat kesisterna
magna.4
 Sirkulasi Subarakhnoid

Sebagian cairan menuju rongga subarakhnoid spinal, namun kebanyakan melalui pintu
tentorial (pada sisterna ambien) sekeliling otak tengah untuk mencapai rongga subarakhnoid
diatas konveksitas hemisfer serebral.4

Absorpsi

Cairan selanjutnya diabsorpsi kesistem vena melalui villi arakhnoid. Villa arakhnoid adalah
evaginasi penting rongga subarakhnoid kesinus venosus dural dan vena epidural; mereka
berbentuk tubuli mikro, jadi tidak ada membran yang terletak antara CSS dan darah vena pada
villi. Villi merupakan katup yang sensitif tekanan hingga aliran padanya adalah satu arah.
Bila tekanan CSS melebihi tekanan vena, katup terbuka, sedang bila lebih rendah dari tekanan
vena maka katup akan menutup sehingga mencegah berbaliknya darah dari sinus kerongga
subarakhnoid. Secara keseluruhan, kebanyakan CSS dibentuk di ventrikel lateral dan ventrikel
keempat dan kebanyakan diabsorpsi di sinus sagittal. Dalam keadaan normal, terdapat
keseimbangan antara pembentukan dan absorpsi CSS. Derajat absorpsi adalah tergantung tekanan
dan bertambah bila tekanan CSS meningkat. Sebagai tambahan, tahanan terhadap aliran
tampaknya berkurang pada tekanan CSS yang lebih tinggi dibanding tekanan normal. Ini membantu
untuk mengkompensasi peninggian TIK dengan meningkatkan aliran dan absorpsi CSS.Hampir
dapat dipastikan bahwa jalur absorptif adalah bagian dari villi arakhnoid, seperti juga lapisan
ependima ventrikel dan selaput saraf spinal; dan kepentingan relatifnya mungkin bervariasi
tergantung pada TIK dan patensi dari jalur CSS secara keseluruhan.Sebagai tambahan atas
jalur utama aliran CSS, terdapat aliran CSS melalui otak, mirip dengan cara cairan limfe. Cara
ini kompleks dan mungkin berperan dalam pergerakan dan pembuangan cairan edem serebral
pada keadaan patologis.4
 Gambar 4. Sirkulasi CSS4

Vaskularisasi Cerebral

metabolisme otak digunakan kira – kira 18% dari total konsumsi oksigen oleh tubuh. Pada
manusia otak mengandung kira – kira 7 ml total oksigen yang dengan kecepatan pemakaian normal
akan habis kira - kira 10 detik. Oleh karena itu tidaklah mengherankan kalau masa hidup jaringan
SSP yang menghadapi kekurangan oksigen cukup singkat.5
Berat otak hanya 2,5 % dari berat badan seluruhnya tapi otak merupakan organ yang paling banyak
menerima darah dari jantung yaitu 20% dari seluruh darah yang mengalir ke seluruh bagian tubuh
Pengaliran darah ke otak dilakukan oleh dua pembuluh arteri utama yaitu sepasang arteri
karotis interna yang mengalir sekitar 70% dari keseluruhan jumlah darah otak dan sepasang arteri
vertebralis yang memberikan 30% sisanya. Arteri karotis bercabang menjadi arteri cerebri anterior
dan arteri cerebri media yang mengalirkan darah dari daerah depan hemisfer cerebri, bagian
belakang otak dan bagian otak dibalik lobus temporalis. Kedua bagian otak terakhir ini memperoleh
darah dari arteri cerebri posterior yang berasal dari arteri vertebralis.Peredaran darah di otak
peredaran dara di otak dipengrahi oleh beberapa faktor yaitu:5

a) Tekanan darah dikepala (perbedaan antara tekanan arterial dan venosa pada daerah setinggi otak),
tekanan darah arteri yang penting dan menentukan rata –rata 70 mmHg, dan dibawah tekananan ini
akan terjadi pengurangan sirkulasi darah yang serius.5

b) Resistensi cerebrovasculer: Resistensi aliran darah arteri melewati otak dipengaruhi oleh :

i) Tekanan liquor cerebrospinalis intracranial, peningkatan resistensi terhadap aliran darah

terjadi sejajar dengan meningginya tekanan liquor cerebrospinalis. Pada tekanan diatas 500
mm air terjadi suatu restriksi sirkulasi yang ringan sampai berat.
ii) Viskositas darah: Sirkulasi dapat menurun lebih dari 50% pada polycythemia, suatu
peningkatan yang nyata didalam sirkulasi darah otak dapat terjadi pada anemia berat.
iii) Keadaan pembuluh darah cerebral terutama arteriole: Pada keadaan patologis blok
ganglion stelata dapat mengalami kegagalan untuk mempengaruhi aliran darah otak .5

Tekanan intrakranial (TIK)

dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak.
Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang
diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak
dan menyebabkan atau memperberat iskemia.Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan
TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap .Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti
gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat
pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan
meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK.Konsep
utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan
Doktrin Monro-Kellie .Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau
16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup . Aliran darah otak
(ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per
menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usainya . ADO dapat menurun 50% dalam
6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat
dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal
sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO
(MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO.6
LUMBAR PUNGSI
Lumbar puncture adalah uapaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke
dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinali, mengukur
dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal, menentukan ada tidaknya darah pada cairan
serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan
antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi. Lumbar puncture adalah test
diagnostic invasive, dimana CSF dikeluarkan untuk pemeriksaan, dan mengukur tekanan spinal.
Lumbar puncture dilakukan oleh dokter menggunkan jarung dengan teknik aseptic. Jarum punksi
lumbal dimasukan diantara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai
ruang subarachnoid dibawah medulla spoinalis di bagian causa equine. Manometer dipasang
diujung jarum via dua jalan dan cairan serebrospinal memungkinkan mengalir ke manometer untuk
mengetahui tekanan intraspinal.7

Gambar 5. Lokasi tempat penusukan lumbar puncture

 Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan di atas. CSS berfungsi untuk memberikan dukungan mekanik pada otak
dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan
mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh
limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahanperubahan tekanan (volume
venosus volume cairan cerebrospinal). Ketika terjadi gangguan pada produksi Cairan
Cerebrsaspinal dapat menyebabkan tekanan intracranial yang tinggi . Selain itu juga terdapat
pembuluh darah di otak yang berfungsi sebagai pembawa nutrisi bagi otak. Dan jika terjadi
goncangan bahkan fraktur pada basis cranii maka akan menyebabkan semua hal tersebut
mengalami gangguan gangguan.

Daftra Pustaka
1. Universitas diponegoro. BAB II Tinjauan Pustaka. 2004. Diunduh dari
http://eprints.undip.ac.id/44877/3/BAB_II.pdf diakses pada 22 april 2018
2. Werner Kahle, Atlas Berwarna & Teks Anatomi Manusia : Sistem Syaraf dan Alat-alat
Sensoris. Jilid 3, edisi 6 yang direvisi, Penerbit Hippocrates, Jakarta, 2000 : 262-271.
3. Jack de Groot, Neuroanatomi Korelatif (Correlative Neuroanatomy) edisi ke21, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 1997 : 119-126.
4. Saanin S. Ilmu Bedah Saraf Department Of Neurosurgery. 2005. Diunnduh dari
http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Anfis.html diakses pada 22 april 2018.
5. Lumbantobing,2003.Stroke; Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
6. Japardi I.TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL. 2002.Fakultas Kedokteran Bagian
Bedah Universitas sumatera utara digitized USU digital library.
7. Sunardi. LUMBAR PUNCTURE (Funksi Lumbal). 2008. Diunduh dari
https://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/lumbar-puncture.pdf diakses pada 22 april
2018