DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S.

SST-FR-05

VERSION 1

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y HOJA 1 DE 5

CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

15/04/2019

1. Nombres y apellidos:

2. Cedula: 3. Edad

4. Genero Masculino Femenino

5. Fecha y lugar de nacimiento

6. Estatura: 7. Peso: 8. IMC:

9. Cargo laboral:

10. Fecha de contrato:

Contrato a término fijo

Contrato a término indefinido

11. Tipo de contrato
Contrato de obra o labor
Contrato civil por prestación de
¿Tiempo en el oficio actual? servicios

Años Meses Días Contrato ocasional de trabajo

Administrativo Operativo Pasante
12. Ocupación

EPS ARL Fondo de Pensiones

13. Afiliaciones (menciónelas)

Si No ¿Cuantas personas a
14. Tiene personas a cargo
cargo?
Soltero (a) Casado Divorciado Unión libre
15. Estado civil

Genero:
¿Cuántos hijos? Edad(es):

Propia
17. Estrato
Arriendo
16. Tipo de vivienda Familiar 18. Sector
Anticres Urbano Rural
Hipotecada
 DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S. SST-FR-05

VERSION 1

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y HOJA 2 DE 5

CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

15/04/2019

Objetivo: En cumplimiento a loPrimaria

establecido en la normatividad legal vigente decreto 1072 de
2015, esta encuesta es el estudio de las condiciones sociodemográficas, los hábitos y la salud de
Bachiller
los Funcionarios que laboran Técnico
en esta empresa; Esta información se tratara de forma confidencial
19. Educación
Tecnólogo
responda a todas las preguntas que le correspondan, su colaboración es esencial e insustituible,
Pregrado
por lo que le agradeceríamos marque con una X en cada pregunta que se redacta dentro de la
Posgrado
encuesta, siguiendo las instrucciones.
20. Dirección de residencia
21. Teléfono fijo/ celular
22. Correo electrónico

1. Perfil sociodemográfico

2. Condiciones de salud

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
¿Enfermedades del corazón?
¿Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
¿Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
¿Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
¿Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus,
reumatismo, osteoporosis?
¿Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión
de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
¿Enfermedades digestivas?
¿Enfermedades de la piel?
¿Alergias en piel o vías respiratorias?
¿Trastornos de audición?
¿Alteraciones visuales?
¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
SÍ NO
ENFERMEDADES?
Hipertensión arterial
Diabetes
Cardiopatías
Alergias
 DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S. SST-FR-05

VERSION 1

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y HOJA 3 DE 5

CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

15/04/2019

Alteraciones psicológicas
Cáncer
Asma
Enfermedades renales
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
¿Hipertensión arterial o tensión alta?
¿Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ NO
Dolor en el pecho o palpitaciones
Ahogo o asfixia al caminar
Tos persistente por más de 1 mes
Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI NO

¿Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)

Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la
cantidad)
¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol,
tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al mes?
¿Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES SI NO
(PIERNAS)?

¿Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,

tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
Fracturas
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
SI NO
ENFERMEDADES?
¿Amputaciones en los brazos o piernas?
¿Acortamiento de una pierna?
¿Hernias (inguinal, abdominal)?
¿Várices en las piernas?
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS? SI NO

¿Adormecimiento u hormigueo?
¿Disminución de la fuerza?
¿Dolor o inflamación?

DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO

Dolor en el cuello
Dolor en los hombros
Dolor en los codos, muñecas o manos
 DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S. SST-FR-05

VERSION 1

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y HOJA 4 DE 5

CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

15/04/2019

Dolor en la espalda
Dolor en la cintura
Dolor en las rodillas, tobillos o pies
El dolor aumenta con la actividad
El dolor aumenta con el reposo
El dolor es permanente
III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O
SI NO
COMPORTAMIENTOS?
¿Dificultades para dormirse (insomnio)?
¿Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
¿Cansancio, aburrimiento o desgano?
¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja
moral, descontento con el trabajo?
¿Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
¿Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
¿Tiene problemas con sus familiares?

¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO

ANTERIORMENTE O EN SU PÚESTO DE SI NO
TRABAJO?
¿CUAL?
Observaciones:

Firma evaluador Firma trabajador

"Autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada a DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S
identificada con NIT. 900234282 – 1, para realizar tratamiento del formato PERFIL
SOCIODEMOGRÁFICO Y CONDICIONES DE SALUD teniendo en cuenta que los datos personales
recolectados serán almacenados, usados, suprimidos, procesados, compilados, actualizados y
dispuestos conforme lo establece la ley 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y la política de
protección de datos personales de DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S., con finalidades de continuar
con el proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Firma Trabajador: _____________________________________, cc: _______________________."

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
 DEJO CONSTRUCCIONES S.A.S. SST-FR-05

VERSION 1

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y HOJA 5 DE 5

CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

15/04/2019

Elaborado por Revisado por Aprobado por

Camila Alexandra Tello Rosero Halligan SAS Sebastián Erazo Arturo

Coordinadora de SST Responsable SST Representante Legal

CONTROL DE CAMBIOS
Versión Descripción de la modificación Fecha
1 Elaboración del documento 06/09/2018

2 Actualización de formato 15/04/2019