KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH………………………………………
……………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : …………………………………………/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah ……………………………..

menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nomor Peserta Ujian : …………………………………………………………..

Adalah benar peserta didik Madrasah ……………………. dan telah LULUS Ujian
Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasioanal dengan Nilai Akhir Ujian Nasional
sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai

1. Bahasa Indonesia ……………

2. Matematika ……………

3. Ilmu Pengetahuan Alam ……………

Jumlah ……………

Rata-rata ……………

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah dan
SKHUN Tahun Pelajaran 2012/2013.

…………………..,………………2013
Kepala,

Nama Lengkap
NIP.