KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Pengkajian Fokus
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST).
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala,
dan Time).
3. Riwayat Perawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan)
seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis
akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi
nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan
keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Pemeriksaan fisik
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau
endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah
perifer)
 2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
1) membrane mukosa sianosis
2) bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung : Pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher : Adanya distensi / bendungan.
g. Dada
1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas
pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing,
6) friction rub/pleural friction)
7) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
h. Pola pernapasan
1) pernapasan normal (eupnea)
2) pernapasan cepat (tacypnea)
3) pernapasan lambat (bradypnea
i. Frekuensi Pernapasan
1) Dewasa : 12-20 x/menit
2) Anak-anak : 20-30 x/menit
3) Bayi : 30-40 x/menit
4) Neonatus : 30- 60 x/menit
7. Terapi Oksigen
1) Nasal Kanul
 Diberikan pada pasien yang membutuhkan terapi oksigen jangka
pendek dengan konsentrasi rendah sampai sedang
  Oksigen diberikan kontinyu dengan aliran 1-6 liter/menit
 Konsentrasi 24%-44%
2) Masker sederhana
 Diberikan dari tingkat konsentrasi rendah sampai sedang
 Aliran oksigen 5-8 liter/menit
 Konsentrasi 40-60 kali/menit
3) Masker rebreathing
 Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah
 Kecepatan aliran 8-12 liter/menit
 Konsentrasi 60% - 80%
4) Masker Non-Rebreathing
 Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi, pasien dengan
status pernapasan yang tidak stabil dan pasien yang memerlukan
intubasi
 Kecepatan aliran 10-12 liter/menit
 Konsentrasi 80% - 100%
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa pemenuhan kebutuhan oksigenasi menurut Nanda-I 2018-2020 :

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan, terpanjan asap,

benda asing dalam jalan napas, sekresi yang tertahan, perokok pasif, perokok

Batasan karakteristik :
Tidak ada batuk, suara napas tambahan, perubahan pola napas, perubahan
frekuensi napas, sianosis, kesulitan verbalisasi, penurunan bunyi napas,
dispnea, sputum dalam jumlah yang berlebihan, batuk tidak efektif, ortopnea,
gelisah, mata terbuka lebar.

2) Ketidakefektifan Pola Napas b.d ansietas, posisi tubuh yang menghambat,

hiperventilasi, obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan.

Batasan karakteristik:
Pola napas abnormal, perubahan ekskursi dada, Bradipnea, penurunana tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan
kapasitas vital, dispnea, peningkatakan diameter anterior-posterior, pernapasan
cuping hidung, othopnea, fase ekspirasi memanjang, pernapasan bibir, takipnea,
penggunaan otot bantu pernapasan.

3) Hambatan Pertukaran Gas b.d akan dikembangkan

Batasan karakteristik :
Gas darah arteri abnormal, pH arteri abnormal, pola pernapasan abnormal,
warna kulit abnormal, konfusi, penurunan karbon dioksida, diaforesis, dispnea,
hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, napas cuping hidung, gelisah,
samnolen, takikardia, gangguan penglihatan.
3. Intervensi dan Pengembangan Aktivitas Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
bersihan jalan napas intervensi keperawatan napas 1. Jalan napas yang tidak
b.d mukus selama 3.x 24 jam 1. Monitor status paten dapat
berlebihan, terpanjan maka diharapkan pernapasan mengakibatkan tidak
asap, benda asing bersihan jalan napas sebagaimana adekuatnya ventilasi
dalam jalan napas, teratasi. mestinya yang menyebabkan
sekresi yang tertahan, NOC : status frekuensi meningkat,
perokok pasif, pernapasan : irama tidak teratur
perokok kepatenan jalan napas 2. Buang sekret dengan 2. Batuk efektif
 Dipertahankan memotivasi pasien memaksimalkan
Batasan karakteristik : pada 4 untuk melakukan pengeluaran secret
Tidak ada batuk, suara  Ditingkatkan pada
batuk atau menyedot sehingga pasien tidak
napas tambahan, 5 lendir merasa kelelahan,
perubahan pola napas, 1= deviasi berat dari
suction dapat
perubahan frekuensi kisaran normal
napas, sianosis, dilakukan untuk
2= deviasi yang membersihkan secret
kesulitan verbalisasi,
cukup berat dari pada jalan napas
penurunan bunyi napas,
dispnea, sputum dalam kisaran normal buatan, secret yang
jumlah yang berlebihan, 3= deviasi sedang tertahan, atau pasien
batuk tidak efektif, dari kisaran normal tidak sadar
ortopnea, gelisah, mata 4= deviasi ringan 3. Auskultasi suaran 3. Suara nafas yang
terbuka lebar. dari kisaran normal napas, abnormal
5= tidak ada deviasi menunjukkan lokasi
1. dari kisaran normal adanya secret pada
Dengan kriteria area lobus paru.
hasil: 4. Lakukan penyedotan 4. Secret dapat mengisi
 Bersihan jalan melalui endotrakeal jalan napas buatan dan
napas atau NPA mencegah terjadinya
1/2/3/4/5 infeksi tambahan
5. Ajarkan pasien 5. Inhaler membantu
Dengan kriteria mayor: bagaimana mencairkan secret
 Frekuensi pernapasan menggunakan inhaler sehingga secret lebih
 Irama pernapasan mudah dikeluarkan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk NIC : Penghisapan lendir NIC : suction efektif
mengeluarkan sekret pada jalan napas dalam membebaskan
jalan napas dari secret
Dengan kriteria minor; yang tertahan
1. Ansietas NIC : Fisioterapi dada
2. Ketaakutan 1. Kenali ada tidaknya 1. PPOK eksaserbasi
3. Tersedak kontraindikasi akut, pneumonia tanpa
4. Suara napas dilakukannya produksi sputum
tambahan fisioterpai dada pada berlebih, kanker paru,
pasien edema serebri,
5. Pernapasan cuping osteoporosis
hidung merupakan
6. Dispnea saat kontraindikasi dari
istirahat pemberian fisioterpai
7. Dispnea dengan dada
aktivitas ringan 2. Lakukan fisioterapi 2. fisioterapi dada yang
8. Penggunaan otot dada minimal 2 jam diberikan sesaat
bantu pernapasan setelah makan setelah makan dapat
9. Batuk meningkatkan resiko
10. Akumulasi sputum refluk makanan dari
Respirasi agonal lambung dan
mengaibatkan aspirasi.
3. Jelaskan tujuan dan 3. Inform consent
prosedur tindakan sebelum tindakan
fisioterapi dada meningktakan
kepercayaan pasien
terhadap prosedur
tindakan
4. Monitor status 4. Sesak dapat terjadi
respirasi pada pasien jika posisi
postural drainage
terlalu lama
dipertahankan
5. Tentukan segmen paru 5. Menentukan posisi
yang berisi sekret dalam melakukan
berlebih fisioterapi dada
6. Lakukan fisioterpai 6. Fisioterapi dada
dada memanfaatkan
gravitasi dan geratan
dalam mengeluarkan
secret
7. Instruksikan pasien 7. Membantu pasien
untuk mengeluarkan dalam menghemat
secret dengan napas energi saat
dalam mengeluarkan secret
sehingga pasien tidak
kelelahan
8. Monitor 8. Perubahan suara napas
kemampuan pasien menunjukkan
setelah dan sebelum fisioterpai dada
berhasil dilakukan

Evidance Base 1. Untuk menurunkan

1. Batuk efektif dan kolonisasi dalam
napas dalam sekret pasien post op
2. Fisioterapi dada
2. Fisioterapi Dada dapat membantu
 perbaikan frekuensi
napas
3. Penerapan Batuk 3. Adanya peningkatan
efektif dan pengeluaran sekret
Fisioterapi dada
4. Posisi semi Fowler 4. Memaksimalkan
ventilasi mengurangi
sesak
5. Terapi Nebulizer 5. Mengencerkan
sputum
Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan
Napas b.d ansietas, intervensi keperawatan NIC : Manajemen jalan
posisi tubuh yang selama 3 x 24 jam napas
menghambat, maka diharapkan
hiperventilasi, Pola napas teratasi 1. Monitor status 1. Mempertahan kan
obesitas, nyeri, NOC : Status pernapasan ventilasi
keletihan otot Pernapasan sebagaimana mestinya 2. Posisi semi fowler
pernapasan.  Dipertahankan 2. Posisikan untuk menggunakan gaya
pada 4 meringankan sesak gravitasi untuk
Batasan karakteristik:  Ditingkatkan pada napas membantu
Pola napas abnormal, 5 pengembangan paru
perubahan ekskursi 1= deviasi berat dari
dan mengurangi
dada, Bradipnea, kisaran normal
tekanan dari
penurunana tekanan 2= deviasi yang
abdomen pada
ekspirasi, penurunan cukup berat dari
tekanan inspirasi, diagfragma.
kisaran normal 3. Motivasi pasien untuk 3. Memaksimlakan
penurunan ventilasi
3= deviasi sedang bernapas pelan, dan ventilasi dan
semenit, penurunan
kapasitas vital, dari kisaran normal dalam mencegah terjadinya
dispnea, peningkatan 4= deviasi ringan kelelahan
diameter anterior- dari kisaran normal 4. Auskultasi suaran 4. Suara nafas menurun
posterior, pernapasan 5= tidak ada deviasi napas, catat area atau tidak ada
cuping hidung, dari kisaran normal ventilasi menurun, menunjukkan tidak
othopnea, fase atau tidak ada dan masuknya O2 ke
ekspirasi memanjang, Dengan kriteria suara tambahan paru paru
pernapasan bibir, hasil:
takipnea, penggunaan  Status Pernapasan 5. Berikan terapi 5. Membantu
otot bantu pernapasan. 1/2/3/4/5 oksigen sesuai pemehuhan
indikasi oksigenasi didalam
Dengan kriteria mayor: tubuh
 Frekuensi pernapasan 6. Monitor aliran 6. aliran yang terlalu
 Irama pernapasan oksigen rendah atau terlalu
 Kedalaman inspirasi tinggi dapat
 Suara auskultasi menurunkan kondisi
nafas pasien
 Kepatenan jalan 7. Kelola pemberian 7. Bronkodilator dapat
nafas bronkodilator diberikan untuk
 Volume tidal membantu ventilasi
  Pencapaian tingkat dengan efek
insertif spirometri vasodilatasi saluran
 Kapasitis vital napas
8. Monitor status
8. Sesak dapat terjadi
respires
Dengan kriteria minor : pada pasien jika
1. Penggunaan otot posisi postural
bantu pernapasan drainage terlalu lama
2. Suara napas dipertahankan
9. Monitor status
tambahan 9. Memantau kondisi
hemodinamik
3. Retraksi dinding pasien
10.Monitor pola nafas :
dada 10. Mencegah pola
bradipena, takipenia,
4. Pernapasan pursed napas pasien
kussmaul,
lips memburuk
hiperventilasi, cheyne
5. Dispnea saat
stokes, biot
istirahat
11.Atur intake cairan
6. Dispnea saat latihan 11. Cairan untuk
7. Orthopnea mengoptimalkan
8. Pengembangan keseimbangan
dinding dada tidak
Evidance Base
simetris 1. Salah satu cara
1. Pemberian posisi
9. Gangguan vokalisasi membantu
semifowler
10. Akumulasi sputum mengurangi sesak
11. Gangguan ekspirasi 2. Merupakan terapi
2. Terapi Pursed Lips
atelektasisi meniup
Breathing
3. Dapat meningkatkan
3. Posisi condong
kondisi pernapasan
kedepan
pasien
4. Mengendalikan
4. Pernapasan yoga
pernapasan dan
(pranatama)
pikiran untuk
mengurangi dyspnea
5. Dapat menurunkan
5. Pemberian terapi
sensasi dispnea
penggunaan kipas
contoh pasien kanker
angin
Hambatan Pertukaran Setelah diberikan NIC : terapi oksigen
Gas b.d intervensi keperawatan
Ketidakseimbangan selama 3.x 24 jam 1. Bersihkan mulut, 1. Rongga mulut dengan
ventilasi perfusi, maka diharapkan hidung dan sekresi tambahan alat bantu
Perubahan membran hambatan petukaran trakea dengan tepat napas harus selalu
alveolus kapiler gas teratasi. dibersihkan dan
Batasan karakteristik: NOC : Status diganti untuk
Gas darah arteri pernapasan : mencegah terjadinya
abnormal, pH arteri pertukaran gas infeksi dan cedera
abnormal, pola
 Dipertahankan mukosa
pernapasan abnormal,
pada 4 2. Pertahankan kepatenan 2. Mempertahan kan
warna kulit abnormal,
 Ditingkatkan pada jalan napas ventilasi
konfusi, penurunan
5
karbon dioksida,
diaforesis, dispnea, 1= deviasi berat dari 3. Berikan oksigen 3. Membantu
hiperkapnia, kisaran normal tambahan memaksimalkan
hipoksemia, hipoksia, 2= deviasi yang ventilasi udara yang
iritabilitas, napas cukup berat dari masuk keparu
cuping hidung, kisaran normal 4. Monitor aliran oksigen 4. aliran yang terlalu
gelisah, samnolen, 3= deviasi sedang rendah atau terlalu
takikardia, gangguan dari kisaran normal tinggi dapat
penglihatan. 4= deviasi ringan menurunkan kondisi
dari kisaran normal pasien
5= tidak ada deviasi 5. Monitor kerusakan 5. perangkat oksigen
dari kisaran normal kulit terhadap adanya tanpa perawatan dapat
Dengan kriteria gesekan perangkat mengakibatkan
hasil: oksigen kerusakan kulit dan
 Pertukaran Gas mukosa
1/2/3/4/5 6. Mempertahan kan
Dengan kriteria mayor : 6. Pertahankan ventilasi
 Tekanan parsial kepatenan jalan 7. Posisi semi fowler
oksigen di darah napas menggunakan gaya
arteri (PaO2) gravitasi untuk
 Tekanan parsial 7. Posisikan pasien untuk membantu
karbondioksida di mendapatkan ventilasi pengembangan paru
darah arteri (PaO2) yang adekuat dan mengurangi
 pH arteri tekanan dari abdomen
 saturasi oksigen pada diagfragma
 tidal karbondioksida 8. ph arteri PaCO2 dan
akhir HCO3 Menunjukkan
 hasil rontgen dada 8. Monitor keseimbangan status keseimbangan
 keseimbangan ph arteri PaCO2 dan asam basa
ventilasi dan perfusi HCO3 9. penurunan kesadaran
merupakan salah satu
Dengan kriteria minor : 9. Monitor status tanda gangguan
1. Dispnea saat neurolog oksigenasi
istirahat 10. Posisi semi fowler
2. Dispnea dengan menggunakan gaya
aktivitas ringan gravitasi untuk
3. Perasaan kurang 10. Posisikan pasien membantu
istirahat pengembangan paru
4. Sianosis dan mengurangi
5. Mengantuk tekanan dari abdomen
Gangguan kesadaran pada diagfragma
11. Anjurkan 11. Meningktakan
pernapasan lambat ventilasi yang efektif
dan dalam sehingga tidak terjadi
kelelahan
12. beri obat yang 12. Bronkodilator dapat
meningkatkan diberikan untuk
membantu ventilasi
 patensi jalan napas dengan efek
dan pertukaran gas vasodilatasi saluran
napas

Evidance Base
1. Pemberian posisi 1. Salah satu cara
semifowler membantu
2. Pursed Lips Breathing mengurangi sesak
3. Posisi condong 2. Merupakan terapi
kedepan meniup
4. Pernapasan yoga 3. Dapat meningkatkan
(pranatama) kondisi pernapasan
5. Pemberian terapi pasien
penggunaan kipas 4. Mengendalikan
angin pernapasan dan
pikiran untuk
mengurangi dyspnea
5. Dapat menurunkan
sensasi dispnea
contoh pasien kanker

4. FOKUS EVALUASI
a. DX Keperawatan :
Status pernapasan : jalan napas paten
Dengan kriteria hasil :
1) Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2) Irama pernapasan teratur
3) Kedalaman inspirasi
4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
5) Tidak ada sekret pada jalan napas
b. DX Keperawatan :
Status pernapasan : ventilasi adekuat
1) Tidak ada dispnea
2) Tidak ada pernafasan cuping hiding
3) Tidak ada pernafasan pursed lips
4) TTV da;am rentang normal
c. DX Keperawatan :
Status pernapasan : pertukaran gas efektif
Analisa gas darah normal