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Originales 222.596

Resultados farmacoeconómicos
de una intervención para implantar un programa
de profilaxis antibiótica quirúrgica
en un hospital universitario
Elisa García-Vázqueza, Bárbara Fernández Lobatob, Ana Parejab, Joaquín Gómeza y Amelia de la Rubiab
a
Servicio de MI-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.
b
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.

Resumen evita la prescripción errónea de antibióticos, con el


consiguiente ahorro en términos de coste económico
Objetivo. La eficacia de un programa de profilaxis y microbiológico.
preoperatoria está claramente documentada. Evalua-
mos la repercusión económica de la adecuada pres- Palabras clave: Profilaxis antibiótica. Profilaxis quirúrgi-
cripción de antibióticos preoperatorios. ca. Farmacoeconomía.
Pacientes y método. Intervención para implantar
un protocolo de profilaxis antibiótica preoperatoria
(PAP). Recogimos de forma prospectiva la informa-
ción al respecto correspondiente a todos los pacien- PHARMACOECONOMIC RESULTS OF INTRODUCING
tes intervenidos por el servicio de cirugía general y ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS IN SURGERY AT A
digestiva de forma programada, en una fase previa a UNIVERSITY HOSPITAL
la implantación del PAP (P1) y en una fase posterior
(P2). Se consideró que el cumplimiento era correcto Objectives. The introduction of antimicrobial
cuando lo era la profilaxis antibiótica (PA) (fármaco prophylaxis in surgery was designed and pre-inter-
concreto, dosis y duración). vention (controls) and post-intervention (cases) eva-
Resultados. En la P1 (n = 36) la PA fue inadecuada luations were carried out at a university tertiary hos-
en todos los pacientes; coste medio de la PA por pa- pital.
ciente, 77 (9-412) euros; coste total, 2.770 euros. En la Patients and method. Prospective recording of in-
P2 (n = 37) la PA fue inadecuada en 11 pacientes; formation on prophylaxis in all patients undergoing
coste medio de la PA por paciente, 16 (2-78) euros; non-emergency abdominal surgery was analysed du-
coste total, 593 euros. En la P1 el coste total de la ring a 3-week period before and after implementing
prescripción antibiótica fue 38 veces mayor que lo an antimicrobial prophylaxis program. Adequacy of
esperado; en la P2 tan sólo fue 1,6 veces mayor que prophylaxis was defined as prescription of antibio-
lo estipulado según el PAP. tics (type, dose and duration of treatment) according
Conclusiones. La causa más frecuente de inade- to the Guidelines.
cuación en la profilaxis preoperatoria es alargar el Results. In the pre-intervention study: included
tratamiento con antimicrobianos. Una intervención 36 patients; prophylaxis was inadequate in all pa-
multidisciplinaria (servicio de enfermedades infeccio- tients (long-term in 22 cases; antibiotic class and
sas, cirugía y farmacia) para implantar la prescrip- long-term in 2 cases; antibiotic class, dose and long-
ción de antibióticos preoperatorios según un PAP term in 12 cases); mean duration of prophylaxis was
mejora los índices de cumplimiento del protocolo y 6 days (range 1 to 10 days); mean antibiotic cost per
patient was 77 euro (range 9 to 412 euro); overall anti-
biotic cost for the 36 patients was 2770 euro. In the
post-intervention study: included 37 patients: prophy-
Correspondencia: Dra. E. García Vázquez. laxis was inadequate in 11 patients (long-term in 10
Servicio de MI-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen
de la Arrixaca.
cases; antibiotic class and long-term in 1 case);
Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España. mean duration of prophylaxis was 2 days (range 1 to
Correo electrónico: elisag@eresmas.net 9 days); mean antibiotic cost per patient was 16 euro
(range 2 to 78 euro); overall antibiotic cost for the 37
Manuscrito recibido el 20-9-2007 y aceptado el 11-6-2008. patients was 593 euro. In the pre-intervention period

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García-Vázquez E et al. Resultados farmacoeconómicos de una intervención para implantar un programa de profilaxis antibiótica
quirúrgica en un hospital universitario

antibiotic cost was 38 times higher than expected. In lactámicos). Se creó también un circuito de trabajo en colaboración
the post-intervention period it was 1.6 times higher con la enfermería de las distintas plantas y de quirófano para distribuir
y administrar los antibióticos seleccionados en quirófano justo antes
than expected. de la cirugía. El funcionamiento del circuito era el siguiente: el ciruja-
Conclusions. The most common reason of prophy- no responsable del enfermo cumplimentaba, junto con las peticiones
laxis inadequacy is prolonged antibiotic treatment. habituales del preoperatorio (analítica, electrocardiograma, etc.), un
A multidisciplinary intervention that comprises infec- formulario diseñado a tal propósito en el que marcaba con una cruz el
tious diseases, surgical and pharmacy departments casillero del antibiótico seleccionado para la cirugía. Dicho formulario
improves prophylaxis prescribing practice and consistía en un impreso autocopiativo (3 copias) que se adjuntaba a
la historia clínica del paciente. La tarde previa a la intervención quirúr-
avoids erroneous prescribing of antibiotics with both gica se solicitaba al servicio de farmacia la dispensación del antibióti-
microbiological and economical cost savings. co seleccionado tras haber hecho llegar a dicho servicio dos de las
copias del impreso (la tercera se incorporaba a la historia clínica del
Key words: Antimicrobial prophylaxis. Prophylaxis in sur- paciente). Farmacia dispensaba el fármaco en cuestión en una bolsa
gery. Pharmacoeconomics. de plástico en la que figuraba el tipo de “paquete” utilizado y una co-
pia del impreso; cuando el paciente iba a quirófano, lo hacía con su
historia clínica y la bolsa con el antibiótico profiláctico prescrito, que
se administraba inmediatamente antes de la incisión quirúrgica, du-
rante la inducción anestésica.
Introducción Durante un periodo de 3 semanas antes (P1) y otro periodo de igual
extensión después (P2) de la implantación del PAP, hemos recogido de
forma prospectiva la información referente a la profilaxis antibiótica reci-
Las infecciones quirúrgicas se asocian a una conside- bida por todos los pacientes intervenidos de cirugía abdominal. Se ex-
rable morbimortalidad y se encuentran entre las infeccio- cluyó a los pacientes que ya estaban recibiendo antibióticos antes de la
nes nosocomiales más frecuentes. No obstante, su fre- cirugía.
Se consideró que del cumplimiento del programa era correcto cuan-
cuencia ha disminuido gracias al efecto preventivo de la do se administraba el antibiótico adecuado para la intervención en
administración preoperatoria de antibióticos1-4. cuestión, en la dosis y la duración. Analizamos el coste económico de
La profilaxis antibiótica recomendable consiste en la los antibióticos administrados en la PAP antes y después de la implan-
administración de una dosis única del antibiótico inme- tación del protocolo. El análisis estadístico se realizó utilizando el pro-
grama SPSS 10.1.
diatamente antes de la incisión (p. ej., durante la induc-
ción anestésica)5.
Por el contrario, distintos estudios han analizado cómo
la prolongación innecesaria del tratamiento antibiótico Resultados
tras la cirugía aumenta la prevalencia de resistencias
bacterianas y el coste económico6-8. Así, aunque los prin-
Antes de la implantación del PAP (P1)
cipios básicos de la profilaxis antibiótica en cirugía se
han definido ya claramente, muchos trabajos continúan
Durante esta fase del estudio se incluyó a 36 pacientes
describiendo un uso inapropiado5,8,9.
(media de edad, 65 [40-87] años). Se consideró que la
En el presente estudio analizamos la implantación de
profilaxis antibiótica era inadecuada en todos los pacien-
un protocolo de profilaxis antibiótica preoperatoria (PAP)
tes (profilaxis antibiótica prolongada en 22 casos; antibió-
en un hospital universitario y evaluamos la repercusión
tico inadecuado y administración prolongada en 2 casos
económica de una adecuada prescripción de antibióticos
y antibiótico inadecuado, dosis incorrecta y administra-
preoperatorios.
ción prolongada en 12 casos). La duración media de la
profilaxis fue de 6 (1-10) días.
Se utilizaron en la profilaxis antibióticos como imipe-
Pacientes y método nem, levofloxacino, cefepima, ceftazidima y cefotaxima.
Se realizó un estudio prospectivo de una cohorte de pacientes que
En la tabla 1 se especifican también los antibióticos
precisaron cirugía abdominal programada en la que se valoró el cumpli- que se debería haber utilizado como profilaxis de
miento e idoneidad de la PAP. acuerdo con las guías que posteriormente se desarro-
Antes de la implantación del nuevo programa, no existía en nuestro llaron.
centro una política antibiótica claramente definida y los distintos servi- El coste medio de los antibióticos administrados por
cios quirúrgicos establecían la profilaxis antibiótica según su propio cri-
terio y distintas recomendaciones de la literatura. paciente fue 77 (9-412) euros; el coste medio si las nue-
Las nuevas guías de profilaxis antibiótica se diseñaron siguiendo las vas guías hubiesen estado implantadas habría sido 2
recomendaciones habituales de la literatura1-10 y adaptándolas a nues- (2-6) euros. El coste total de la prescripción antibiótica
tro centro previo consenso entre el servicio de enfermedades infeccio- para los 36 pacientes fue de 2.770 euros.
sas y los distintos servicios quirúrgicos. Como parte del proyecto se
concertaron al menos dos reuniones con los miembros de cada uno de
los servicios de cirugía.
Según la nueva política de profilaxis antibiótica, todos los pacientes Después de la implantación del PAP (P2)
deben recibir una dosis de antibiótico durante la inducción anestésica y
una segunda dosis si la cirugía se prolonga más de 3 h. Se consideró
inadecuada la continuación del tratamiento antibiótico después de la ci- Se incluyó en el estudio a 37 pacientes adultos (media
rugía cuando durante la intervención no se documentó un proceso in- de edad, 61 [39-93] años). Durante esta etapa se consi-
feccioso (p. ej., colecistitis, abscesos, etc.). deró que la profilaxis antibiótica era inadecuada en 11
Como parte de la intervención y del programa el servicio de enfer- pacientes (10 casos de profilaxis antibiótica de adminis-
medades infecciosas, en colaboración con el servicio de farmacia clí-
nica del hospital, diseñó un formulario de PAP, y los antibióticos se
tración prolongada y 1 de prescripción prolongada de un
distribuían en “paquetes” de dosis individuales (3 “paquetes” diferen- antibiótico inadecuado); la duración media de la profilaxis
tes para pacientes no alérgicos y 4 para pacientes alérgicos a beta- fue 2 (1-9) días. En la tabla 2 se especifican también los

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quirúrgica en un hospital universitario

TABLA 1. Antibióticos utilizados como profilaxis y antibióticos que deberían haberse utilizado

Antibióticos Utilizados, n (%) Deberían haberse utilizado*, n (%)

Amoxicilina-ácido clavulánico 22 (61) 32 (89)


Metronidazol 1 (2,8) 0
Ciprofloxacino, levofloxacino y metronidazol 1 (2,8) 0
Cefotaxima y metronidazol 4 (11) 0
Amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima y metronidazol 1 (2,8) 0
Cefepima y metronidazol 1 (2,8) 0
Amoxicilina-ácido clavulánico, levofloxacino y metronidazol 1 (2,8) 0
Amoxicilina-ácido clavulánico, levofloxacino, metronidazol y cefotaxima 1 (2,8) 0
Clindamicina y ciprofloxacino 1 (2,8) 0
Amoxicilina-ácido clavulánico e imipenem 1 (2,8) 0
Ceftazidima y metronidazol 1 (2,8) 0
Ciprofloxacino y metronidazol 1 (2,8) 0
Clindamicina y gentamicina 0 4 (11)
*De acuerdo con las nuevas guías implementadas en el centro.

TABLA 2. Después de la implantación del protocolo de profilaxis antibiótica, antibióticos utilizados como profilaxis y antibióticos
que deberían haberse utilizado

Antibióticos Utilizados, n (%) Deberían haberse utilizado*, n (%)

Amoxicilina-ácido clavulánico 33 (89) 34 (92)


Clindamicina y gentamicina 2 (5,4) 2 (5,4)
Metronidazol y gentamicina 1 (2,7) 1 (2,7)
Metronidazol, gentamicina y amoxicilina-ácido clavulánico 1 (2,7) 0
*De acuerdo con las nuevas guías implementadas en el centro.

antibióticos que deberían haberse utilizado como profila- La mayoría de los estudios muestran que la continua-
xis de acuerdo con las guías implantadas. ción de la profilaxis antibiótica después de cerrar la heri-
El coste medio por paciente de los antibióticos admi- da quirúrgica es innecesaria, pero la prolongación de la
nistrados en la profilaxis fue 16 (2-78) euros; el coste to- profilaxis antibiótica sigue siendo, al igual que en nuestra
tal de la prescripción antibiótica para los 37 pacientes fue cohorte, el principal punto de incumplimiento de los pro-
593 euros; no obstante, el coste medio por paciente de- gramas de PAP, pues resulta difícil cambiar la idea arrai-
bería haber sido 9,75 (2-43) euros (360 euros para 37 gada entre muchos cirujanos de que esta terapia es ne-
pacientes) si la profilaxis hubiese sido prescrita según las cesaria6-8,13-16. El uso prolongado de profilaxis antibiótica
guías consensuadas. no sólo se asocia con un mayor coste económico, sino
En el periodo previo a la intervención el coste total de también con la aparición de cepas bacterianas resisten-
la prescripción antibiótica fue 38 veces mayor que lo es- tes9,13,14,16-17. Por lo tanto, uno de los puntos en que es ne-
perado y 1,6 veces mayor en el periodo tras la interven-
ción (p < 0,05) (fig. 1).

3.000
Discusión 2.770

2.500
La administración de antibióticos inmediatamente an-
tes de la incisión quirúrgica permite obtener concentra-
2.000
Coste (euros)

ciones adecuadas del fármaco tanto en suero como en


los tejidos en los que se realiza la cirugía11,12. En la elec-
ción del antibiótico hay que tener en cuenta no sólo que 1.500
sea activo contra las bacterias que puedan ser causa de
infección, lo que depende del tipo de cirugía, sino tam- 1.000
bién considerar cuál es su “coste”, tanto económico 593
como microbiológico o ecológico (potencial de desarrollo 500
360
de resistencias bacterianas)13.
Aunque el tamaño de la muestra suponga una limita- 0
ción, en nuestro estudio la promoción y la implantación Coste total Coste total Coste total en
de un programa consensuado de profilaxis antibiótica en P1 en P2 caso de 100% de
cumplimiento
preoperatoria mejora los resultados tanto en la elección del PAP
del antibiótico y las dosis más adecuadas como en la du-
ración del tratamiento antibiótico, todo ello en coherencia Fig. 1. Coste económico de los antibióticos de la profilaxis antes y
con las guías publicadas al respecto10. después de la implantación del PAP.

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García-Vázquez E et al. Resultados farmacoeconómicos de una intervención para implantar un programa de profilaxis antibiótica
quirúrgica en un hospital universitario

cesario hacer énfasis en todo programa de PAP es la ne- Agradecimientos


cesidad de interrumpir la profilaxis antibiótica dentro de
las 24 h después de la cirugía; se trata de profilaxis y no A todo el equipo de cirugía, sin quienes este estudio
de tratamiento, para el cual la selección de antibióticos no podría haberse realizado.
debe ser distinta18.
Aunque tras la difusión del nuevo programa de PAP se
observó una mejoría muy significativa en los resultados, Bibliografía
y apreciamos que una intervención multidisciplinaria (ci- 1. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an
rujanos, farmacéuticos, infectólogos, personal de enfer- advisory statement from the National Surgical Infection Prevention
mería y de quirófano) para implantar la prescripción de Project. Clin Infect Dis. 2004;38;1706-15.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimi-
antibióticos preoperatorios mejora los índices de cumpli- crobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases So-
miento del protocolo y evita la prescripción errónea de ciety of America. Clin Infect Dis. 1994;18:422-7.
antibióticos, con el consiguiente ahorro en coste econó- 3. American Society of Health System Pharmacist. ASHP therapeutic
mico y microbiológico, es evidente que el talón de Aqui- guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst
Pharm. 1999;56:1839-88.
les de la profilaxis quirúrgica sigue siendo la prolonga- 4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention
ción del uso de antibióticos. En este sentido, es la of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices
relación continua de los especialistas en enfermedades Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-78.
infecciosas con los servicios quirúrgicos y la mutua con- 5. Gyssens IC. Preventing postoperative infections. Current treatment
fianza entre los distintos profesionales, junto con una la- recommendations. Drugs. 1999;57:175-85.
6. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Single versus multi-
bor educativa continua, lo que probablemente pueda ha- ple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic
cer cambiar esta práctica tan extendida entre los review. Aust N Z J Surg. 1998;68:388-96.
cirujanos de hacer de la profilaxis un tratamiento antibió- 7. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmely Y. Prolonged anti-
tico19,20. Los protocolos que se utilicen deben ser senci- biotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on sur-
gical site infections and antimicrobial resistance. Circulation.
llos y claros en sus indicaciones. La hoja de prescripción 2000;101:2916-21.
de la PAP debe utilizar un formato simple y que no dé lu- 8. Schein M, Wittman DH, Lorenz W. Forum statement: a plea for se-
gar a errores (si es posible, mediante casillas que se se- lective and controlled postoperative antibiotic administration. Eur J
ñalen y en las que se indique el nombre, la dosis y la vía Surg Suppl. 1996;576:66-9.
9. Gorecki P, Schein M, Rucinski JC, Wise L. Antibiotic administration in
de administración del antibiótico), especificando las alter- patients undergoing common surgical procedures in a community te-
nativas para pacientes alérgicos a betalactámicos. Pero aching hospital; the chaos continues. World J Surg. 1999;23:429-33.
la labor educativa y la continuidad de todo programa son 10. Tonelli F, Mazzei T, Novelli A, Mazzoni P, Ficari F; Italian Cooperati-
las piedras angulares en que reposa el éxito de toda in- ve Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimi-
crobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial. J Che-
tervención. mother. 2002;14:366-72.
Una limitación de nuestro estudio es que no se investi- 11. Platell C, Hall JC. The prevention of wound infection in patients un-
gó cuál fue la causa de que el cirujano responsable del dergoing colorectal surgery. J Hosp Infect. 2001;49:233-8.
paciente tomase una u otra decisión sobre la prescrip- 12. Davey PG, Nathwani D. What is the value of preventing postoperati-
ción de profilaxis, lo cual habría precisado de una entre- ve infections? New Horiz. 1998;6 Suppl:S64-71.
13. Barie P. Modern surgical antibiotic prophylaxis and therapy –less is
vista y responder a un cuestionario, medida que no se more. Surg Infect. 2004;1:23-9.
consideró en el diseño de este trabajo. 14. Gleisner A, Argenta R, Pimentel M, et al. Infective complications ac-
Como en todo programa de mejora, son necesarios cording to duration of antibiotic treatment in acute abdomen. Int J
su seguimiento y su evaluación periódica. Ninguna in- Infect Dis 2004;8:155-62.
15. Schein M. Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal
tervención encaminada a mejorar la práctica clínica y surgery: a prospective study. Br J Surg. 1994;81:989-91.
sobre todo ninguna medida preventiva tienen éxito si no 16. DiPiro JT. Short-term prophylaxis in clean-contaminated surgery. J
se hace un seguimiento con auditorías o evaluaciones Chemother. 1999;11:551-5.
periódicas que ayuden a detectar problemas en el cum- 17. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicro-
bial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis. 1994;18:422-7.
plimiento del protocolo o defectos en el circuito de cum- 18. Gyssens IC, Geerligs IEJ, Dony JMJ, et al. Optimising antimicrobial
plimentación de la petición de antibiótico, distribución drug use in surgery: an intervention study in a Dutch university hos-
del fármaco, administración adecuada en dosis y mo- pital. J Antimicrob Chemother. 1996;38:1001-12.
mento respecto a la cirugía, etc. El proyecto que hemos 19. Delgado Rodrígue Z, Martínez Gallego G, Gómez Ortega A, Medi-
na Cuadros M. Quimioprofilaxis en cirugía: problemas y soluciones
descrito ha nacido con la idea de realizar dicha autoe- en su cumplimiento. Cir Esp. 2002;71:96-101.
valuación de forma al menos anual en todos los servi- 20. Moreno S, Cobo J. Cirugía e infección, el cirujano y los antibióticos.
cios quirúrgicos. Cir Esp. 2004;76:273-5.

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