Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 Kode Pos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama pasien : Kartu identitas yang digunakan:


Tempat Lahir : 1. KTP 2. SIM 3. Pasport
Tanggal lahir : Agama :
Umur : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : L P 1. PNS 2. Swasta 3. TNI POLRI 4. Tidak Bekerja

Alamat lengkap : Pendidikan Terakhir :


RT. RW. Kec/Desa: 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi 5. S1 6. S2, S3

Kab/Kota : Cara Pembayaran


Umum
Provinsi :
BPJS
No. Telp : Saraswati
Warga Negara : Asuransi Lain :
Status Perkawinan : Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter :
1. Kawin
2. Puskesmas :
2. Belum Kawin. 3. Kasus Poli :
4. Lain-lain :
3. Janda
4. Duda 5. Dibawah Umur
Nama penanggung jawab : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat :

Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas Jam :


Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Jam :
Diagnostik masuk : Lama Dirawat : Hari
Diagnostik akhir Utama :
dan kode Komplikasi :
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Keadaan keluar : Cara keluar :
Sembuh Membaik Belum sembuh Diijinkan pulang Pulang paksa Lari

Mati < 48 Jam Mati > 48 Jam Dirujuk ke :

Pindah ke RS lain

Tanda Tangan