Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIPANAS
DESA SUKASARI

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH


NOMOR : 539 / / / DS-2010/ III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukasari Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak,menerangkan bahwa :

Nama : ARIF WIBOWO


NIK : 3602041601910002
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bantul,16 Januari1991
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Nunggul Rt. 04 Rw. 04
Desa Sukasari Kec.Cipanas Kab.Lebak

Berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan tanggal 4 Maret 2019 yang diketahui
ketua RT/Rw 004/004, menurut sepengetahuan kami bahwa orang yang namanya tersebut
diatas benar-benar belum memiliki rumah atau tempat tinggal.
Demikian surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana Mestinya.

Sukasari, 4 Maret 2019


A.n Kepala Desa Sukasari

BIRUL ULUWIYAH, S.Pd. I


NRPDes. 19911217200413.2051