POLRI RESOR BIAK NUMFOR

SEKTOR BIAK KOTA

Jalan Pramuka Nomor 05 Biak
“ PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

CEPAT TERLAPOR

--------- Pada hari Senin tanggal 16 Nopember tahun dua ribu lima belas jam 10.00 Wit, Saya ----------
--------------------------------------------- BINSAR MA AHAD ---------------------------------------------------
Pangkat Bripka NRP 84040226, jabatan sebagai penyidik pembantu pada kantor tersebut diatas telah
melakukan pemeriksaan terhadap Terlapor .-----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------- THOMAS JP. MANSAWAN-------------------------------------------
Umur 56 tahun, lahir di Biak, 16 November 1959, Agama Kristen Protestan, Jenis kelamin Laki-laki,
Suku Papua, Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan S1 Tamat berijasah, Pekerjaan PNS, Alamat
jalan Tentram Komplek Perumaan Pemda Samofa Biak. -------------------------------------------------------
--------- Yang pada pokoknya menerangkan bahwa : ------------------------------------------------------------
--------- Pada hari Sabtu tanggal 14 Nopember 2015 sekitar jam 10.00 Wit, bertempat di rumah saya
Jalan Tentram Nomor 71 Kompleks Pemda dalam samofa Biak, Pelaku An. THOMAS JP.
MANSAWAN yang dalam pengaruh minuman keras datang berteriak-teriak di depan rumah saya lalu
melakukan Pengrusakan Rumah saya dengan menggunakan batu karang dan kayu yang mana Pelaku
menggunakan batu karang dan kayu tersebut untuk melempar kaca nako jendela rumah saya sehingga
menyebabkan pecahnya kaca nako jendela sebanyak 19 (sembilan belas) buah dengan total kerugian
materil sebesar Rp. 703.000.- (tujuh ratus tiga ribu) rupiah. ----------------------------------------------------
--------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini selesai di buat kemudian Berita Acara
Pemeriksaan Cepat ini di perlihatkan dan di bacakan kembali oleh saksi, kemudian saksi menyatakan
setuju dan membenarkan semua keteranggannya serta untuk mengguatkannya maka ia turut
membubuhkan tandatanggan di bawah ini. ------------------------------------------------------------------------

KORBAN / SAKSI I ( SATU )

SAMUEL ISAK MANSAWAN

--------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini di buat dengan sebenar – benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Biak pada hari dan tanggal tersebut
diatas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MENGETAHUI Penyidik Pembantu

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BIAK KOTA
Selaku Penyidik

BINSAR MA NAHAD
ABDUL RAJAK HAMID BRIPKA NRP 84040226
KOMISARIS POLISI NRP 62010707
POLRI RESOR BIAK NUMFOR
SEKTOR BIAK KOTA
Jalan Pramuka Nomor 05 Biak
“ PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

CEPAT TERLAPOR

---------- Pada hari tanggal 15 Desember tahun dua ribu Delapan sekitar jam 14.00 Wit, Saya --
------------------------------------------- I KETUT SUJANA ------------------------------------------------------ Pangkat
Briptu NRP 82100624, jabatan sebagai penyidik pembantu pada kantor tersebut diatas telah
melakukan pemeriksaan terhadap Terlapor ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------PITERZON RUATAKUREI -------------------------------------------------
----------Umur 28 tahun, lahir di Jayapura tanggal 04 Januari 1980, Agama Kristen Protestan, jenis
kelamin Laki-laki, Suku Papua, Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan Diplomat Keperawatan
Tamat Berijasah, Pekerjaan Mantri Rumah Sakit RSDU Biak, alamat Perumnas Sumberker Blok D No.
36 Biak -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Orang tersebut diatas sebagai terlapor dan dikenakan penahanan dirumah tahanan Negara
Polres Biak Numfor mulai dari hari Sabtu tanggal 13 Desember 2008 pukul 11.00 Wit sampai hari
Minggu pukul 11.00 Wit ( Terhitung 12 Jam ) atas pertanyaan yang diajukan penyidik orang tersebut
menerangkan bahwa : -------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Pada hari Sabtu tanggal 13 Desember 2008, sekitar jam 22.00 Wit, Terlapor tersebut diatas
menjelaskan bahwa saya ( Terlapor ) telah mengkomsumsi minuman beralkohol jenis Jeniper,
Sebanyak 6 ( enam ) botol bersama dengan rekan-rekannya di kediaman Terlapor Perumnas
Sumberker Blok D No. 36 Biak, setelah terlapor selesai menkonsumsi minuman beralkohol, terlapor
yang sudah dipengaruhi minuman beralkohol tidak dapat menguasai panca indranya ( terlapor )
berjalan menuju Masjid Baburahma Sumberker Biak. Setelah terlapor masuk kedalam Masjid
Baburahma Sumberker Biak ( Terlapor ) mengambil buku Kitab Hadis yang berada diatas mimbar
kemudian membawa keluar Masjid lalu buku kitab Hadis tersebut disobek. Dengan adanya kejadian
tersebut terlapor diamankan ke kantor Polres Biak Numfor. Setelah Pagi hari kemudian dikeluarkan
dari rumah tahanan Polres Biak Numfor untuk dimintai keteranngannya.--------------------------------------
--------------------------------------------------------
----------Setelah Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini selesai di buat kemudian Berita Acara
Pemeriksaan Cepat ini di perlihatkan dan di bacakan kembali oleh yang di periksa dan yang di periksa
menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangannya dan untuk mengguatkannya maka ia
turut membubuhkan tandatangan di bawah ini. -----------------------------------------------------------------------
---

Yang diperiksa

PITERZON RUATAKUREI

--------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini di buat dengan sebenar – benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Biak pada hari dan tanggal
tersebut diatas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---

Mengetahui,
KASAT SAMAPTA
Selaku penyidik Penyidik Pembantu
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
CEPAT SAKSI II ( DUA )

--------- Pada hari Minggu tanggal 16 Nopember tahun dua ribu Delapan jam 09.00 Wit, Saya -----------
-------------------------------------------- I KETUT SUJANA ------------------------------------------------------
Pangkat Briptu NRP 82100624, jabatan sebagai penyidik pembantu pada kantor tersebut diatas telah
melakukan pemeriksaan terhadap Saksi II ( dua ).---------------------------------------------------------------------
------------------- ----------------------ANDRIS IMBIRI -------------------------------------------------------
Umur 23 tahun, lahir di Manokwari, 23 Juni 1985, tanggal 16 Agama Kristen Protestan, Jenis kelamin
Laki-laki, Suku Papua, Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan SMU tamat berijazah, Pekerjaan
Polri, Alamat Asrama Polres Biak Numfor.------------------------------------------------------------------------
---------- Yang pada pokoknya menerangkan bahwa : ----------------------------------------------------------------
----- Pada hari Sabtu tanggal 15 Nopember 2008 sekitar jam 22.00 Wit, anggota melaksanakan Patroli
Rutin untuk penertiban orang mabuk, dimana pada saat melaksanakan patroli di Mandala Lapangan
Hoki Biak saksi saksi II ( dua ) dan Saksi I ( satu ) bersama anggota lainnya melihat terlapor bersama
beberapa teman terdakwa sedang mengkomsumsi minuman beralkohol, di Mandala Lapangan Hoki
Biak, melihat hal tersebut maka saksi saksi II ( dua ) dan saksi I ( satu ), segera mendekati terlapor,
namun pada saat akan didekati beberapa teman terlapor lari meninggalkan terlapor, sehingga hanya
tinggal terlapor yang berada di tempat tersebut, terlapor yang sudah dalam pengaruh minuman
beralkohol dinaikkan ke atas Truk Dalmas, pada waktu dinaikkan keatas Truk Dalmas dari mulut
terlapor masih tercium bau minuman beralkohol, dan terlapor diamankan ke Polres Biak Numfor
guna diambil keterangannya. -----------------------------------------------------------------------------------------------
----------Setelah Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini selesai di buat kemudian Berita Acara
Pemeriksaan Cepat ini di perlihatkan dan di bacakan kembali oleh saksi, kemudian saksi menyatakan
setuju dan membenarkan semua keteranggannya serta untuk mengguatkannya maka ia turut
membubuhkan tandatanggan di bawah ini. -------------------------------------------------------------------------

SAKSI II ( DUA )

ANDRIS IMBIRI

--------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Cepat ini di buat dengan sebenar – benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Biak pada hari dan tanggal
tersebut diatas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Mengetahui,
KASAT SAMAPTA
Selaku penyidik Penyidik Pembantu

ALI SADIKIN, SH I KETUT SUJANA

AKP NRP 71100520 BRIPTU NRP 83090753
POLRI RESOR BIAK NUMFOR
SEKTOR BIAK KOTA
Jalan Pramuka Nomor 05 Biak
“ PRO JUSTITIA”

RESUME

1. D A S A R
Laporan Polisi No.Pol.: LP/124/XI/2015/PAPUA/RES-BN/SEKTA, tanggal 14
November 2015

2. P E R K A R A
Pengrusakan Ringan sesuai dengan Pasal 407 UHP oleh Tersangka An. Saudara
THOMAS JP. MANSAWAN

3. SAKSI-SAKSI
1. Nama ELIANUS MANSAWAN, Umur Tahun, Kelaman Laki-laki, Agama ,
Pekerjaan , Alamat Jalan Tentram Nomor 71 Kompleks Pemda dalam Samofa.
2. Nama BENNY MANSAWAN, Umur Tahun, Kelaman Laki-laki, Agama ,
IMOB Biak.

4. TERSANGKA
Nama THOMAS JP. MANSAWAN, Umur Tahun, Kelaman Laki-laki, Agama ,
Pekerjaan PNS Kab. Jayapura, Alamat Jalan Tentram Nomor 71 Kompleks Pemda
dalam Samofa.

5. BARANG BUKTI
Pecahan Kaca Nako Jendela

6. KESIMPULAN
Berdasarkan keterangan saksi dan korban maka Pelaku An. THOMAS JP.
MANSAWAN DAPAT DISANGKAKAN TELAH MELAKUKAN TINDAK
PIDANA Pengrusakan Ringan sesua dengan Pasal 407 KUHP

7. HARI SIDANG
Diperintahkan kepada Tersangka dan saksi untuk menghadiri atau menghadap ke
Pengadilan Negeri Biak pada hari, Tanggal Jam Wit

Biak, 18 November 2015

Penyidik Pembantu

BINSAR MA AHAD
BRIPKA NRP 84040226
 MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BIAK KOTA
Selaku Penyidik

ABDUL RAJAK HAMID

KOMISARIS POLISI NRP 62010707

SURAT KESEPAKATAN PISAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut
di atas pada hari Jumat Tanggal 10 bulan Juli Tahun 2015 Telah bersepakat dengan Istri Saya
:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :

Surat ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar
atas permasalahan yang ada di rumah tangga atau perkawinan kamisebagai penyelesaian atas
hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi atau di pertahankan lagi. Perpisahan ini kami
lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri (kami bersama) tanpa ada paksaan dari
siapapun, dan tidak ada tuntutan di kemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah
pihak, Dan dengan ini pula resmilah kami berpisah.

Demikian Surat Kesepakatan Pisah ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas
bermaterai cukup untuk dapat di pertanggung jawabkan di muka hukum, dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu.
 Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dari pihak keluarga saya atau
kejanggalan dalam proses berpisah yang non prosedur. Saya tidak akan menuntut dan saya
akan bertanggung jawab sendiri (sepenuhnya) tanpa melibatkan petugas atau orang lain.

Biak, 10 Juli 2015

Istri Suami

(……………………………..) (…………………………….)

SAKSI-SAKSI

(……………………………..) (…………………………….)

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ROVETSON SETTY. SH
Tempat/tanggal lahir : Posi-posi, 06 April 1971
Pekerjaan : Polri
Agama : Kristen Protestan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (I).

Nama : MIEKE RODJUTO

Tempat/tanggal lahir : Jayapura, 28 Mei 1971
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II).

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Kami kedua belah pihak (Pihak Pertama dan Pihak Kedua ) sudah tidak ada kecocokan
dan sepakat untuk pisah/cerai secara baik-baik.
2. Bahwa semua permasalahan yang pernah ada selama berumah tangga (pernikahan) di
anggap selesai dan tidak akan di permasalahkan lagi.
3. Anak hasil Pernikahan Kami akan diasuh dan dibiayai bersama-sama.
4. Semua kepemilikan Harta bersama selama pernikahan akan dibagi secara adil.
5. Hubungan kekeluargaan/komunikasi Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) tetap
dijaga
 Surat ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar
atas permasalahan yang ada di rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian atas
hal yang ada didalamnya dan tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi. Perpisahan ini kami
lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri (kami bersama) tanpa ada paksaan dari
siapapun, dan tidak ada tuntutan dikemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah
pihak, Dan dengan ini pula resmilah kami berpisah.

Demikian Surat Kesepakatan ini Kami buat dengan sesungguhnya di atas kertas
bermaterai cukup untuk dapat dipertanggung jawabkan di muka hukum, dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani untuk selanjutnya digunakan bilamana diperlukan.

Biak, 10 Juli 2015

Istri Suami

(MIEKE RODJUTO) (ROVETSON SETTY. SH)

Saksi-saksi

(RIKY RODJUTO) (JEPRIEL SETTY)