Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PIMPINAN/ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Instansi/Satuan Kerja :
Jabatan :
Alamat :

Adalah pimpinan/atasan langsung dari:


Nama :
Instansi/Satuan Kerja :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah memberikan izin (membebastugaskan) yang
bersangkutan selama bulan April – Mei 2019 untuk mengikuti kegiatan Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes):
Riset Evaluatif JKN Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
ORANG TUA/SUAMI/ISTRI*

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :
NIK :

Adalah Orang Tua/Suami/Istri* dari:


Nama :
Alamat :
NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk
mengikuti kegiatan Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes): Riset Evaluatif JKN Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*coret salah satu

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000