KOP SEKOLAH/UPTD

Palabuhanratu,
2017

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Usulan Penghapusan Aset Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka tertib administrasi

pengelolaan
barang milik daerah berdasarkan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah, bahwa perhapusan barang milik
daerah
dapat dilaksanakan berdasarkan pertimbangan Nilai Ekonomis

Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan usulan pengahapusan

aset
tetap berupa Aset Tetap Peralatan dan mesin /Gedung dan Bangunan/ Aset Tetap
lainnya,
sebagaimana terlampir dengan tindak lanjut Penghapusan sebagai bahan pertimbangan
Bapak, kami lampiran :

1. KIB
2. Surat Pernyataan
3. Berita Acara Pemeriksaan Internal
4. Foto/Dokumen

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Kepada Sekolah

......................
....................
 KOP SURAT SEKOLAH/UPTD

SURAT PERNYATAAN
NOMOR....................

Yang bertandatangan dibawah in, kami selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna

Brang/Pengurus Barang , menyatakan bertanggungjawab atas usulan Penghapusan
Barang Milik daerah berupa peralatan dan mesin /Gedung dan Bangunan/Aset tetap
lainnya, dari daftar Barang milik Dearah pada Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi
dengan nilai perolehan Rp......................................dengan rincian
sebagai tercantum
dalam lampiran pernyataan ini.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan
selanjutnya.

Sukabumi,
2017

1. ........................................../
Kepala Sekolah

2. ............................................./
Pengurus Barang Sekolah

3. …………………………………………. / Kepala UPTD

4. …………………………………………./ Pengurus Barang UPTD

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN INTERNAL

Pada hari ini

..................tanggal.................bulan.........................tahun dua
ribu tujuh belas
Kami yang bertandatangan dibawah in.

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas data
asset
tetap berupa Peralatan dan Mesin / Gedung Bangunan / Aset Tetap Lainnya sebagaimana
KIB tersebut benar-benar ada dalam kondisi Rusak Berat/Sedang dan tidak dapat
dimanfaatkan kembali untuk kepentingan dinas

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Dinas Pendidikan Pada
tanggal
tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

..........
.............................................

Mengetahui
Kepala UPTD
UPTD Jampang Tengah