Lampiran 7.

RENCANA PERBAIKAN K3 KONTRAKTOR / CONTRACTOR OHS IMPROVEMENT PLAN

Nama Kontraktor DiajukanOleh / Prepared by
Contractor Name : Disetujui Oleh / Approved by

Nama Kontrak/Proyek
Contract/Project Title :

Kategori Kontraktor
: 1 2 3 4
Contractor Category
Tingkat Resiko Perihal K3Tinggi
yang /Diperhatikan
Menengah / Rendah Perbaikan yang Dibutuhkan Tenggat Waktu Catatan
No
Risk Rating OHS Issue to be/Addressed
High Medium / Low Improvements Required
Perwakilan Kontraktor Due Date Remarks
Perwakilan OHS Pengawas Kontrak
Contractor Representative
OHS Representative Contract Custodian
Lampiran 7.6 REFERENSI PEKERJAAN
WORK REFERENCES
Nama Pekerjaan Dibuat oleh:

Work Title : Prepared by:

Departemen
Department :
Lokasi Pekerjaan
Work Location :
Perkiraan lama Proyek :
Estimate Duration
Penanggung Jawab : Nama dan No ID
Work Responsible

Jenis Pekerjaan / Type of Work

Bekerja dengan kemungkinan terjatuh sama atau lebih dari
Penggalian >30cm di area plant
1.8 m atau lebih.
Digging with a depth >30 cm in plant area
Work with potential drop from or more than 1.8 m
Pekerjaan mengganggu operasi normal. LOTO diperlukan Pekerjaan pengangkatan dan penahanan beban
The work will disrupt normal operation, LOTO is needed Lifting and supporting load works
Bekerja dengan kendaraan Pekerjaan di area/dekat perairan
Working with vehicle and mobile equipment Working near water
Bekerja dengan instalasi dan peralatan listrik Bekerja dengan kereta api
Working with electrical installation and appliances/equipments Working with rail transport facility
Masuk ke area terbatas Bekerja di area tambang
Confined space entry Working in Quarry
Pekerjaan Panas Bekerja dengan potensi terpapar material panas
Hot Work Working with potential exposed by hot material

Kualifikasi Personel / Personnel Qualification

Operator Crane / Crane Operator Pengemudi Truk / Truck Driver

Operator Mobile Crane / Mobile Crane Operator Scaffolder
Rigger Pengelas / Welder
Operator Forklift / Forklift Operator Safety Officer
Pengemudi Kendaraan / Vehicle Driver

Kendaraan dan Alat Berat / Vehicle and Mobile Equipment

Kendaraan Kecil / Light Vehicle Truk Tanki, Mixer, Bulk / Tank / Mixer / Bulk Truck
Mobile Crane Truk Pembersih / Cleaning Truck
Forklift Bob Cat
Truk Angkut / Dump Truck (rigid, articulate) Kompressor / Mobile Compressor
Wheel Loader

Peralatan / Equipments

Mesin Las Listrik / Electric Welding Machine Botol Gas dan perlengkapannya / Gas Bottle
Alat Bantu Angkat / Lifting Equipment (sling, shackle, etc) Perancah / Scaffolding
Alat Angkat / Lifting Machine (crane, winch, chain block, etc) Tangga / Ladder
Perkakas / Tools (hammer, lug wrench, etc) Alat Ukur, instrumentasi / Measuring instrument

Catatan / Notes:
- Pastikan persyaratan perundang-undang terpenuhi / Ensure to comply with legal requirements
- Pastikan personel memiliki kompetensi yang sesuai / Ensure personnel competency
- Pastikan personel memenuhi aspek kesehatan / Ensure personnel fit for the job
- Pastikan peralatan yang digunakan dalam kondisi aman baik / Ensure equipments in safe and servicable condition
Form No: SF1203
5 Dec 2011 Ver. 1.1
Lampiran 7.8

PPE Standard
No Type of PPE Name of PPE Specifications
References

Class "E"&"G" (formerly Class

Standard Hard (White/Red/Blue) B&A).
1 HELMET Hat+Harness+Chinstrap
ANSI Z89.1 - 2003
Product Year: less than 2
years.

BS EN 166:1995 Clear polycarbonate lens.

Safety Glass - Wider Frame (eyeglases in
ANSI Z136.1 - 1986 Anti scratch and fog free.
eyeglasses)
ANSI Z87.1 - 1989 Prescription Wearers.

Clear polycarbonate lens.

ANSI Z87.1 - 1989
Chemical/Splash Goggle SEI Certification Anti scratch and fog free.
Wide field of vision.

Clear polycarbonate lens.

ANSI Z87.1 - 1989
General Purpose Goggle - Dusts SEI Certification Anti scratch and fog free.
Wide field of vision.
2 EYEGLASSES
BS EN 166:1995
Clear polycarbonate lens.
Safety Glass - Clear Lens ANSI Z136.1 - 1986
Anti scratch and fog free.
ANSI Z87.1 - 1989

BS EN 166:1995
Grey polycarbonate lens.
Safety Glass - Grey Lens ANSI Z136.1 - 1986
Anti scratch and fog free.
ANSI Z87.1 - 1989

BS EN 166:1995
Polycarbonate lens.
Safety Glass - Indoor/Outdoor ANSI Z136.1 - 1986
Anti scratch and fog free.
ANSI Z87.1 - 1989

Disposal Respirators - Dust NIOSH Approved N95 Particulates

Disposal Respirators with valve - Fume

NIOSH Approved R95 Particulates
and or Vapor (for welding)

Half Face Mask Respirator - One

3 MASKER NIOSH Approved

Half Face Mask Respirator - Two NIOSH Approved

Catridge ANSI Z87.1-1989
N95 Particulate Cartridge / Filter NIOSH Approved Dust Filter
Organic Vapor Cartridge / Filter NIOSH Approved Fume Filter
Prefilter NIOSH Approved Dust Filter
Polymer or silicone materials.
Bright color makes monitoring
Re-usable Earplug with cords ANSI S3.19 - 1974
easy.
NRR 26dB - 27dB

Large ear cup opening

Foam filled cushion and leak
proof
HEARING Slotted Ear Muff ANSI S3.19 - 1974
Bright color makes monitoring
4 PROTECTION easy
NRR 29dB - 31dB

Large ear cup opening

Foam filled cushion and leak
proof
Earmuff
Bright color makes monitoring
easy
NRR 29dB - 31dB
 PPE Standard
No Type of PPE Name of PPE Specifications
References
Cotton/polyester materials
Bricking Gloves None
Non-sliding grips at it's palm.
Cotton/polyester or canvas
General Work Gloves None materials
Non-sliding grips.
Neoprene/nitrile/latex material.
Abrasion resistance.
Non-sliding grips.
Oil and Chemical Gloves ASTM Method F 739
Resistant to oils, various
organic acids, caustics and
5 GLOVES solvents.
Heat resistance up to 200
Heat Resistant Gloves
celcius degree.
Red PVC DIPPED Work
PVC & Rubber Coated Gloves
Gloves
Red Cow Split Leather
Welding Glove
Welding Gloves
Leather Work Glove
Rigger/Scaffolder Gloves None
Combination
Elastic Wrists and Booties.
ANSI/ISEA 101 -
Disposal Coverall with Hood Resistant to Water, Chemical
1996
& Oil.
Clear polycarbonate visor.
Slotted Face Shield - Polycarbonate Visor ANSI Z87.1 - 1989 Anti scratches and splash
protection
Heat/Flame resistant.
Welding Apron ANSI
Chemical resistant.

Slotted Welding Mask (Kedok Las) ANSI Heat/Flame resistant.

Neck Hood Liner with scothlite None

PVC/Polyester materials.
Rain Suit PVC (Baju Celana) with
None Water resistance.
Scothlite
Bright color and reflectorized.
Polyester materials.
Bright color and reflectorized.
Reflective vest orange / green None
Around body and cross
shoulder
Lens cleaning tissues and
cleaning water solutions in
Lens Cleaning Stations None
bottle pumps.
Cardboard Station.
6 MISCELEANOUS
Toe cap withstand impact up to
200 joule
Safety Shoes EN 12568
Polyurethane sole
Ladder grips
CE
Sepatu Boots yellow Steel cap toe
EN150.20345:2004
EN 361:2002
Full Body Harness Standard
CE:0333
EN 361:2002
Single Lanyard without absorbing
CE:0333
EN 361:2002
Single Lanyard with absorbing
CE:0333
EN 361:2002
Double Lanyard without absorbing
CE:0333
EN 361:2002
Double Lanyard with absorbing
CE:0333
Besgard M/P K/H Size 3" X
Barricade Tape Yellow Black
500 mtr
Heat Resistant Cloth Baju dan celana tahan panas
Life Jacket TYPE: EN 393;50N
Kaca Las Hitam Grade for welding
Emergency Shower
Dust Cover for Emergency Shower
Lampiran 7.9

Nama Perusahaan Kontraktor

Contractor Company Name
Alamat & nomor Telepon
Address & phone number
Kategori Kontraktor 1 2 3 4
Contractor Category
Nama Kontrak
Contract Name
Nomor Kontrak / PO / CO
Contract / PO / CO number
Periode Kontrak
Period of Contract
Nama Perwakilan Kontraktor
Contractor Representative Name
Nomor yang bisa dihubungi
Contact Number
HIL Contractor Custodian
HIL Contractor Custodian
Petugas Pengisi data ini
Person completing this data

(Nama / name) Tanda tangan / approval

B. Rencana Manajemen K3
OH&S Management Plan

1. Tugas & Tanggung Jawab

Roles & Responsibilities
a. Gambarkan Struktur Organisasi Pekerja Anda di area HIL, termasuk posisi pengawas dan
petugas safety officer. Gunakan kertas lain jika diperlukan
Please draw your Structure Organization of your worker at HIL area, including the position of supervisor and safety officer.
Please use additional paper if needed.

b. Jelaskan tugas dan tanggung jawab K3 dari masing – masing posisi. Gunakan kertas lain
jika diperlukan.
Please explain the roles and responsibilities for each position. Please use additional paper if needed.
 Rencana Pengelolaan K3 Kontraktor
Contractor OH&S Management Plan

2. Praktek Standard
Standard Practice
a. Apakah jenis pekerjaan anda di area HIL akan terkait dengan elemen berbahaya ini? (beri
tanda pada elemen yang sesuai)
Does your task at HIL area have relation with the following hazard elements? (please give tick on the right choice)
1. Isolation, Lock Out & Tag Out 7. Working near Water
2. Confined Space 8. Railway Safety
3. Vehicle & Traffic 9. Electrical Safety
4. Working at Height 10. Lifting & Supporting
5. Machine Guarding 11. Digging & Excavation
6. Quarry Slopes 12. Tidak salah satu di atas / None

b. Untuk setiap elemen yang terkait tersebut, lampirkan prosedur tertulis yang menjelaskan
bagaimana Perusahaan Anda mengatur keselamatan pekerja anda di area HIL.
For each related element, please attach the written procedure which explain how your company manage your workers’ safety
at HIL area

3. Jelaskan bagaimana anda mengidentifikasi bahaya yang mungkin muncul terhadap tenaga
kerja anda pada saat bekerja di area HIL dan bagaimana mengatasinya? Gunakan kertas
lain jika diperlukan.
Please explain how you identify the hazard exposed to your workers at HIL area and how do you handling it? Please use
additional paper if needed.

4. Jelaskan bagaimana anda melakukan forum komunikasi K3 dengan pekerja anda di area
HIL dan berapa kali dilaksanakan dalam setiap minggunya? Gunakan kertas lain jika
diperlukan.
Please explain how do you conduct Safety Communication forum at HIL area with your workers and how much times
conducted in each week? Please use additional paper if needed.

Form No:
SF1205 Ver.
5 Dec
2011 1.1
 Rencana Pengelolaan K3 Kontraktor
Contractor OH&S Management Plan

5. Jelaskan jenis Pelatihan yang akan diberikan kepada pekerja anda di area HIL dan
lampirkan rencana pelatihannya tersebut. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
Please explain the type of training delivered to your workers at HIL area and attach your training plan ? Please use additional
paper if needed.

6. Apakah anda akan menempatkan pekerja di area HIL yang akan mengoperasikan forklift,
crane dan dump truck atau memasang scaffold? Jika ya, bagaimana anda memastikan
bahwa mereka memiliki kompetensi yang sesuai dan dilengkapi dengan SIO atau sertifikat
keahlian? Lampirkan daftar pelatihan yang pernah mereka dapatkan. Gunakan kertas lain
jika diperlukan.
Does your company occupy at HIL area the workers who will operate forklift, crane and dump truck or install scaffold? If yes,
how do you ensure they will have adequate competency and completed with license or certificate? Please attach the related
training. Please use additional paper if needed.

7. Jelaskan cara anda memastikan bahwa peralatan, termasuk kendaraan ringan maupun
berat, yang anda bawa ke area HIL telah diinspeksi, memiliki jadwal inspeksi dan dipastikan
aman untuk digunakan oleh pekerja anda. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
Please explain how can you ensure the equipment, including light vehicle or heavy equipment, which bring to HIL area has
been inspected, having regular inspection and ensure safe for your workers. Please use additional paper if needed.

8. Bagaimana program yang akan anda jalankan untuk memastikan bahwa semua kejadian
nyaris celaka dan kecelakaan yang terjadi pada pekerja anda akan anda investigasi dan
dilaporkan ke HIL? Gunakan kertas lain jika diperlukan.
What is your program to ensure all near miss and accident happened on your workers will be investigated and reported to
HIL? Please use additional paper if needed.

Form No:
SF1205 Ver.
5 Dec
2011 1.1
Lampiran 7.11

LAPORAN K3 BULANAN KONTRAKTOR

CONTRACTOR OH&S MONTHLY REPORT

Nama Kontraktor Diajukan Oleh

Contractor Name : Prepared by
Nama Kontrak/Proyek
Contract/Project Title :
Kategori Kontraktor
: 1 2 3 4
Contractor Category
Pengawas Kontrak Perwakilan Kontraktor
Contract Custodian : Contractor Representative

Tenaga Kerja / Manpower

Bulan ini Tahun ini
No Indikator / Indicators
MTD YTD
1 Jumlah rata-rata tenaga kerja di site / Average number employee on site
2 Jumlah Jam Kerja di Site / Hours Worked on site

Statistik Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Statistic

Jumlah / Number
No Jenis Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Bulan ini Tahun ini
MTD YTD
1 Kematian / Fatality
2 Cedera dengan Hilang Waktu Kerja / Lost Time Injury (LTI)*
3 Cedera dengan Penanganan Medis / Medical Treatment Injury (MTI)*
4 Cedera dengan Pertolongan Pertama / First Aid Injury (FAI)*
5 Kerusakan Aset / Property Damage
6 Hampir Celaka / Near Miss
7 Pelanggaran K3 / Safety Violation

8 Tingkat Kekerapan LTI / LTIFR*

9 Tingkat Keparahan LTI / LTISR*

Program K3 / OH&S Program

Jumlah / Number
No Program / Program Bulan ini Tahun ini
MTD YTD
1 Induksi K3 / OH&S Induction (sesuai kebutuhan)
2 Inspeksi peralatan bulanan / Monthly equipement inspection (lampirkan data)
3 Inspeksi area kerja bulanan / Monthly workplace inspection (lampirkan data)
4 Observasi K3 / Safety Observation (lampirkan data)
Tingkat rata-rata kehadiran safety talk mingguan / Average rate of weekly safety talk
5
attendance (persentase)
6 Training K3 / OH&S Training (lampirkan data detilnya)
7 Laporan bahaya dan tindak lanjutnya / Hazard reporting and it’s follow up
8 Pembuatan JSA / Developing JSA
9 Lain-lain / Others (tulis dengan detil)

Form No:
SF1205 Ver.
5 Dec
2011 1.1
Lampiran 7.12
Dalam upaya untuk meningkatkan kepatuhan Kontraktor HIL dalam melaksanakan 10 prinsip keselamatan
dan meminimalkan kecelakaan kerja, maka dibuatlah sistem yang mengatur tindakan yang dilakukan
apabila terjadi pelanggaran terhadap 10 prinsip pokok K3.
In the attempt of improving the contractor compliance to HIL OH&S 10 Golden Rules and to minimize work related incident/accident,
a system has been developed to set upon any violation of HIL OH&S 10 Golden Rules
1. Sistem Pemberian Informasi dan Penyelidikan / Information Submission and Investigation System
1.1. Pelanggaran K3 dapat ditemukan secara langsung, berdasarkan laporan dari karyawan, temuan
hasil inspeksi, atau setelah terjadinya suatu kecelakaan kerja atau nearmiss
OH&S Violation could be seen directly, base on information from employee, finding of an inspection, or raise from an
accident/near miss investigation
1.2. Setiap adanya informasi pelanggaran yang diterima oleh team OH&S, maka pelanggar dan
seluruh saksi mata akan dipanggil untuk dimintai keterangan melalui proses investigasi.
For each violation informed to OH&S team, violator and all witness will be asked to give all related information in
investigation process.
1.3. Proses investigasi ini dapat dilakukan di dalam ruang meeting atau langsung di tempat kerja.
Investigasi dapat dilakukan oleh petugas OH&S atau langsung dilakukan oleh penanggung jawab
pekerjaan.
The investigation will be conducted in meeting room or in work place. Investigator could be OH&S officer/personnel or
work/job responsible.
2. Tindakan Terhadap Pelanggaran / Action Against Violation
2.1. Jika dari proses investigasi, apabila dinyatakan kemudian ternyata pekerja yang terlibat melakukan
pelanggaran, maka Surat Pelanggaran ataupun Form Inspeksi akan diisi dan kemudian
ditandatangani oleh pelanggar dan pelapor (dalam hal ini pelapor dapat merupakan petugas
OH&S atau karyawan penanggung jawab pekerjaan).
If the investigation result shows the person involved has done OH&S violation, the Safety Violation Form or Inspection
Form will be issued signed by violator and reporter (in this case, the reporter could be OH&S officer or job/work
responsible).
2.2. Surat Pelanggaran, hasil investigasi kemudian diserahkan ke OH&S Manager untuk dievaluasi
dan direview dengan data yang dimiliki apakah dapat dikategorikan melanggar ketentuan yang
ada dalam lampiran prosedur ini. Apabila dikategorikan melanggar persyaratan seperti yang ada
dalam lampiran, maka:
Safety Violation Form and investigation report then submitted to OH&S Manager to be evaluated and reviewed against
the data/rule/standard; whether breaching the rule or not
a. OH&S akan menginformasikan kepada Procurement & Warehouse Head dan user terkait
dengan pelanggaran ini, dan jika diperlukan maka perwakilan management kontraktor dapat
dipanggil untuk mengklarifikasikan pelanggaran ini.
OH&S will inform Procurement & Warehouse Head and related user about this violation, and if required, the
management representative of the contractor could be invited to clarify this vilation.
b. Apabila pelanggaran ini bukan merupakan pelanggaran berulang ataupun pelanggaran
kedua, maka OH&S Manager akan mengirimkan IOM kepada Procurement & Warehouse
Head (cc: PM/GM dan User Department) mengenai pemberian denda yang dilampirkan
salinan Surat Pelanggaran, Form Inspeksi dan / atau Form Investigasi yang telah dilengkapi.
If this violation is not repeated violation or second violation, OH&S Manager will send IOM to Procurement and
Warehouse Head (cc: PM/GM and User Department) about the fine imposition. IOM attached by: copy of complete
Safety Violation Form, Inspection Form and/or Investigation Report
c. Apabila pelanggaran ini merupakan pelanggaran ketiga yang dilakukan oleh pekerja yang
sama dalam kurun waktu setahun, maka OH&S Manager akan mengirimkan IOM kepada ID
Card Controller & Procurement & Warehouse Head (cc : HR Representative, PM/GM dan
User Department) untuk menon aktifkan badge-nya untuk kurun waktu 1 tahun ke depan dan
pemberian denda kepada perusahaan kontraktor. IOM dilampirkan salinan Surat
Pelanggaran, Form Inspeksi dan / atau Form Investigasi yang telah dilengkapi.
If this violation is the third time in a year of a person, OH&S Manager will send IOM to ID Controller and
Procurement & Warehouse Head (cc: HR Representative, PM/GM dan User Department) to deactivate violator’s
ID card for the next 1 year and fine imposition to contractor’s company. IOM attached by: copy of complete Safety
Violation Form, Inspection Form and/or Investigation Report
Form No:
SF1205 Ver.
5 Dec
2011 1.1
d. Apabila kontraktor penanggung jawab pelanggar tersebut telah memiliki 3 orang yang
melakukan pelanggaran dalam kurun waktu 1 tahun, maka OH&S Manager akan
mengirimkan IOM kepada Procurement & Warehouse Head (cc : GM dan User Department)
untuk tidak memberikan tender kepada perusahaan tersebut selama 1 tahun, berikut
pemberian denda kepada perusahaan kontraktor yang dilampirkan salinan Surat
Pelanggaran, Form Inspeksi dan / atau Form Investigasi yang telah dilengkapi.
If the company of the violator already has 3 person who did OH&S violation in a year, OH&S Manager will send
IOM to (cc: PM/GM dan User Department)for not giving any contract to that company in 1 year period, and fine
imposition to contractor’s company. IOM attached by: copy of complete Safety Violation Form, Inspection Form
and/or Investigation Report.
e. Jika terjadi kecelakaan di area HIL atau dibawah aktifitas HIL akibat dari aktifitas kontraktor
dan berdasarkan hasil investigasi ditemukan bahwa ada pelanggaran terhadap peraturan K3,
JSA atau SOP yang diperlukan tidak dibuat, persyaratan dalam JSA atau SOP tidak dipatuhi,
pekerja tidak disosialisasikan ketentuan K3 tersebut, pekerja tidak kompeten dan peralatan
yang digunakan belum disetujui, atau tidak dilakukan pemeriksaan rutin oleh pengawas
kontraktor. Kecuali denda, biaya untuk pengobatan dokter / rumah sakti atau asuransi, atau
perbaikan kerusakan yang diakibatkan oleh kecelakaan harus dibayar oleh kontraktor
If an accident happen in HIL operation area caused by contractor’s activity and the investigation found violation of
OH&S rules, JSA or SOP is not developed , JSA or SOP is not followed, OH&S rules is not communicated to the
worker, incompetent personnel, unapproved equipment or regular inspection is not conducted by contractor,
beside the fine, costs of medical treatment/hospital or insurance, or any cost for repairing damage on property
shall be paid by contractor
2.3. Sistem Denda dan Pelarangan Kontrak / Penghentian Kontrak / Fine and Contract Ban / Contract Termination System
a. Kontraktor Umum / General Contractor
Pelanggaran 10 Aturan Pokok K3 / Breaching of OH&S 10 Golden Rules
1. Prinsip/Principle No 1 Denda / Fine (IDR)
Merokok di area dilarang merokok / Smoking at prohibited area 1.000.000
Tidak menggunakan / memiliki kualitas rendah untuk baju kerja yang dilengkapi dengan reflector di area yang mempersyaratkannya, helm, safety 200.000
shoes, goggles, pelindung mata atau APD lainnya yang tidak dijelaskan secara khusus di klausal lainnya, untuk setiap jenis pekerjaan yang
mempersyaratkannya.
Not wearing or substandard of clothes completely by reflector at area where required it, helmet, safety shoes, goggles, eye protection or other PPE which not specific explain
in other clausal, for any specific task which required it
Tidak mengenakan / memiliki kualitas yang rendah untuk pelindung wajah, kedok las, sarung tangan, masker, pelindung telinga untuk setiap 100.000
jenis pekerjaan yang mempersyaratkannya.
Not wearing or substandard of face shield, welding goggle, hand glove, respirator, ear plug/muff for any specific task which required it
Tidak mengenakan / memiliki kualitas yang rendah untuk full body harness, baju tahan api, jaket pelampung untuk setiap jenis pekerjaan yang 1.000.000
mempersyaratkannya
Not wearing or substandard of full body harness, fire clothes, life jacket for any specific task which required it
Silinder Gas / Gas cylinder :
- Tidak menggunakan flash back arrestor ( 4 pcs/unit, 2 di tabung dan 2 di torch) / Not use flash back arrestor ( 4 pcs/unit, 200.000
2 at cylinder and 2 at torch )
- Menggunakan selang yang buruk, usang atau bocor / Use bad hose, worn or leakage 200.000
- Meletakkan gas silinder terekpos langsung oleh sinar matahari / Located cylinder exposed directly by sunshine 100.000
- Tidak mengamankan dengan benar gas silinder dengan tali untuk mencegah terjatuh/terguling / Unsecure gas cylinder placement with rope correctly 200.000
to protect from falling
- Memindahkan silinder (kosong atau isi) dengan menggelindingkannya pada tanah / lantai atau plat form / move cylinder gas (full or empty) by rolling it 200.000
at ground / plat form
- Mengangkat gas cylinder (isi / kosong) dengan menggunakan crane tanpa dilengkapi dengan keranjang / lift cylinder gas (full or empty) by using crane 200.000
without basket
- Tetap menggunakan silinder gas yang telah dipasang danger tag / used gas cylinder which already put danger tag 1.000.000
- Tidak mematuhi prosedur keselamatan yang telah ditetapkan dan disosialisasikan / Not following the safety working procedure which already establish 200.000
and socialized
2. Prinsip/Principle No 2
Memerintahkan seseorang untuk bertindak tidak aman / Instructing someone to do unsafe action 1.000.000
Memerintahkan seseorang untuk bekerja di tempat yang kondisinya tidak aman / Instructing someone to work under 1,000,000
unsafe condition
Bekerja tanpa memperoleh induksi yang formal / Working without getting formal induction 500,000
Memerintahkan seseorang untuk bekerja tanpa mendapatkan penjelasan akan petunjuk kerja aman atau JSA 1,000,000
yang telah disetujui, sesuai dengan perintah dari pemakai atau Department OH&S / Instructing someone to work without getting explanation of
approved SWP (safe working procedure) or JSA (Job Safety Analysis) as ordered by user or OH&S
Memerintahkan seseorang untuk bekerja dengan ID Card yang sudah tidak berlaku, atau belum didaftarkan 500,000
 ulang kepada pemakai, OH&S dan HR / Instructing someone to work with invalid ID Card, or not yet re-register to user, OH&S
and HR
Bercanda yang berbahaya bagi dirinya atau orang lain (keputusan dari OH&S atau pemakai) / Horseplay which 1,000,000

dangerous to himself
Menggunakan or others (judgement
peralatan pemadamfrom OH&S or user)
kebakaran untuk kegiatan bukan pemadaman kebakaran (kecuali telah 1,000,000

mendapatkan persetujuan tertulis dari OH&S) / Use fire suppression facilities for not extinguish the fire (except has written approval from
OH&S)
3. Prinsip/Principle No 3
(Ketentuan ini hanya untuk kendaraan ringan dan untuk kendaraan berat (truck) harus mengacu kepada klausal denda untuk
transporter)
Mengemudi/ (This is onlySIM
tanpa for light vehicle,
/ Driving and for
without heavy truck should be refer to clause penalty for transporter)
licences 1,000,000
Kendaraan tidak memiliki KIR atau STNK / The car has invalid KIR or STNK 1,000,000
Mengemudi melebihi batas kecepatan atau tidak mematuhi peraturan lalu lintas / Driving over speed or not following 1,000,000

traffic
Satu rule
atau lebih penumpang atau pengemudi tidak menggunakan seat belt / One or more passenger or driver not wearing 200,000

seat
Seatbelt
Belt tidak tersedia atau tidak berfungsi baik / The seat belt not available or not functioned well 1,000,000
Kendaraan tidak dilengkapi dengan kotak P3K, APAR, segitiga pengaman dan ban cadangan / The vehicle not 100,000

equipped
Lampu –with First Aid
lampu adaBox,
yangfiretidak
cylinder, triangle reflector
berfungsi or spare
/ The light tyrenot working well
function 100,000
Klakson tidak berfungsi / The horn not function well 100,000
4. Prinsip/Principle No 4
Tidak menggunakan safety line untuk mengamankan area yang berpotensi terdapat material jatuh / Not use safety 500,000
line
Tidakto secure area if there
mengenakan fullis body
potential hazard for
harness material
atau alat falling down jatuh lainnya / Not wearing full body harness or other falling
pelindung 1,000,000
protection
Mengenakan facilities
full body harness yang sudah rusak / Wearing broken full body harness 1,000,000
Menjatuhkan benda dari bagian atas, kecuali metode ini telah mendapatkan persetujuan tertulis dari user dan 500,000
OH&S / Fall equipment
5. Prinsip/Principle No 5from the upper side , except the method already got written approval from user or OH&S
Tidak menerapkan prosedur LOTO / Not implement LOTO procedure 500,000
Gembok Tidak dilengkapi dengan nama perusahaan dan pekerja / Pad Lock not equipped with name of company and 100,000
persons
Mengoperasikan equipment tanpa dilengkapi pelindung mesin / Operate equipment without machine guarding 1,000,000
Membuka pelindung mesin dan kemudian tidak memasang kembali setelah pekerjaan selesai / Opened the machine 200,000
guarding then not yet installed
Tidak mengamankan again after
rambut completing
panjang atau the workkerja pada saat bekerja di dekat peralatan yang berputar/
baju 200,000
bergerak / Unsecure long hair or clothes during working near rotating or moving equipments
6. Prinsip/Principle No 6
Tidak melengkapi ijin kerja atau tidak melaksanakan persyaratan dalam ijin kerja / Has not permit or not following the 1.000.000
requirement of permit systems
7. Prinsip/Principle No 7
Bekerja dalam pengaruh alkohol atau obat terlarang / Works under influence of alcohol and illegal drugs 1.000.000
Bekerja dalam pengaruh obat – obatan yang dapat menurunkan tingkat kesiapan untuk kerja (atas petunjuk 200,000
dokter perusahaan), kecuali kondisi ini telah dilaporkan kepada user sebelum memulai bekerja / Works by influence by medicine which
can decrease the fitness or work (under company doctor judgment) except this conditions reported to user prior to work
8. Prinsip/Principle No 8
Tidak melaporkan insiden atau kecelakaan / Not reporting an incident/accident 1.000.000
9. Prinsip/Principle No 9
Menggunakan peralatan listrik yang tidak aman (tusuk kontak yang buruk / tidak ada, kabel yang terkelupas, 1.000.000
sambungan
Membiarkanyang kabelburuk) / Using listrik(>110V)
yang teraliri unsafe electrical terbuka
equipment/ (no proper
Let the liveplug, bad110
wire (> wires, connecting)
V) opened 1.000.000
Menggunakan struktur besi sebagai ground pada saat melakukan pengelasan listrik, kecuali cara ini telah mendapatkan 1.000.000
ijin tertulis dari user atau OH&S / Use H-beam structure as ground connector during perform arc welding, except
this method get written approval from user or OH&S
10. Prinsip/Principle No 10
Mengoperasikan crane / mobile crane / forklift / loader tanpa ijin atau SIO / Operate crane / mobile crane / forklift / loader 1,000,000
without
Operatorlicence or SIO
membiarkan tenaga kerja lain berkerja atau berada di bawah crane, mobile crane, forklift, loader yang sedang 1,000,000
dioperasikan / The operator let other workers working or present under crane, mobile crane, forklift, loader while it was
operated or moving
Mengangkut penumpang di dalam forklift atau loader / Carrying other workers in forklift or loader 1,000,000
Berdiri di garpu forklift atau bucket loader atau material yang sedang diangkat oleh forklift, loader atau crane / 1,000,000
Stand at fork of forklift,
Menggunakan alat bucket of loader
yang tidak or material
aman while forklift, loader
atau menggunakan or cranepengangkatan
metoda operated atau menopang peralatan yang tidak aman 1,000,000
dengan menggunakan sling, webbing, chain block, lever block, shackle and alat bantu angkat lainnya
kecuali telah mendapatkan persetujuan dari user, rigger atau OH&S. / Using unsafe tools or unsafe method of lifting or
support equipment using sling, webbing, chain block, lever block, shackle and other lifting and supporting equipments, except get written approval from
rigger, user or OH&S.
 Kecelakaan / Accident
Ketentuan berikut hanya berlaku apabila kecelakaan tejadi di area HIL atau dibawah kewenangan HIL dikarenakan pengoperasian kendaraan
transporter material, dan berdasarkan hasil investigasi ditemukan kendaraan mengalami kegagalan fungsi akibat kelalaian system pemeliharaan,
pengemudi tidak kompeten atau SOP tidak dilaksanakan. Selain penalti, biaya perbaikan, penanganan kecelakaan atau pengurusan korban di
dokter atau rumah sakit yang disebabkan oleh kecelakaan harus dibayar oleh pihak transporter.
Jika kecelakaan terjadi melewati batas maksimal, maka kontrak langsung diputus dan dilarang mengikuti tender sesuai batas waktu yang ditentukan
The following is only for any accident that happened in HIL area or under HIL activities due to the operation of material transporter vehicle, and base on investigation found that the
vehicle has failure cause lack of maintenance system, the driver is not competent or the SOP not followed up. In addition to the penalty, cost for repair any damage or injure
treatment, insurance caused by accident should be paid by transporter
If the accident happen more than the maximum level, contract agreement directly stopped and the transporter banned to follow HIL tendering process for the sp for the specified
time period.

Jenis Kecelakaan Denda per Kecelakaan Maksimal Kecelakaan per Tahun Lama Larangan Kontrak
Type of Incident Fine per Accident (IDR) Maximum Accident per Year Ban Duration

INJURY
Fatality 100.000.000 1 kali/time Seterusnya / Forever
LTI (Lost Time Injury) 50.000.000 3 kali/times 3 Tahun/Years
MTI (Medical Treatment Injury) 2.500.000 3 kali/times 3 Tahun/Years
FAI (First Aid Injury 500.000 5 kali/times -
PROPERTY DAMAGE (IDR)
< 10.000.000 1.000.000 - -
10.000.000 - 50.000.000 5.000.000 5 kali/times 1 Tahun/Years
50.000.000 - 100.000.000 10.000.000 3 kali/times 2 Tahun/Years
> 100.000.000 20.000.000 2 kali/times 3 Tahun/Years

c. Kontraktor Angkutan Produk / Contractor of Product Transportation

Pelanggaran K3 Khusus / Breaching of Specific OH&S Rules
Kendaraan yang tidak memenuhi kriteria dibawah ini akan dikenai denda sesuai dengan ketentuan / Vehicles which not comply with following requirements
will be imposed to following fine scheme
Selain denda, kendaraan dilarang dioperasikan untuk melakukan pekerjaan HIL sampai dengan persyaratannya dipenuhi / In addition to the fines, the
vehicle is banned for any Holcim activities until the requirement has been fixed.
 Persyaratan Criteria Denda
Requirements Kriteria Fine
Perlengkapan Kendaraan / Vehicle Equipments
Seat Belt untuk pengemudi dan penumpang / Tersedia dan berfungsi baik / Available and working well 2,500,000
Seat belt for driver and all passangers
Kotak P3K /First Aid box Tersedia komplit dengan isinya dan tidak kadaluarsa / Available with 100,000
complete content and not expired
Alat Pemadam Kebakaran (APAR) Tersedia, terpelihara dan tidak kadaluarsa / Available, well maintained 100,000
and not expired
Cermin/Spion / Mirror Memiliki cermin yang lengkap / Has complete moirror as OEM 500,000
Segitiga Pengaman / Triangle with reflector Tersedia sebanyak 2 buah / Available for 2 pieces 100,000
Ban Cadangan / Spare tire and lug wrench Tersedia / Available 100,000
STNK & KIR / Vehicle License and KIR Tersedia dan masih berlaku / Available and Valid 1,000,000
KOndisi Kendaraan / Vehicle Conditions
Rem / Brakes Rem kaki, rem tangan dan rem angin berfungsi baik / Working well for 1,000,000
brake, hand brake and air brake
Sistem Kemudi / Steering System Kondisi baik, tidak ada yang kendur / Good condition, not loosing of 1,000,000
control
Ban & Rim / Tyres & Rim Ban tidak gundul, tidak memiliki kerusakan pada lapisan vulkanisir 1,000,000
dan tidak ada kawat ban yang terbuka / The tyres not baldy, has bad
vulcanize or has open cord
Rim terpasang dengan benar / The rim installed properly
Lampu / Light Semua lampu berikut ini berfungsi / All light is working properly: 1,000,000
- depan & belakang / front & rear
- rem / brakes
- dim / dim
- lampu sen / sign lamp
- dashboard / dashboard
- atas, jika diminta sesuai peraturan / top, if requird by legal
- lampu mundur / reverse lamp
Alarm Mundur / Reverse Alarm Bekerja dengan baik / Working well 500,000
Klakson / Horn Bekerja dengan baik / Working well 500,000
Oli dan Fluida, termasuk oli hydraulic / Oil and Tidak ada kebocoran yang dapat berdampak kepada keselamatan 500,000
fluid, including hydraulic fluid kendaraan dan pengoperasian / Not leakage where can impact to the
 safety of vehicle or operation
Chassis, hidrolik, rem dan penopangnya / Tidak ada keretakan, tidak rusak atau terdapat baut yang hilang. 10,000,000
Chassis, hydraulic, spring and its support Tidak ada deformasi pada chassis / No crack, no broken or loosen bolt No
deform at chassis

Ketentuan berikut berlaku untuk kecelakaan terjadi di area HIL atau di jalan/lokasi umum pada saat melakukan pekerjaan dari HIL, dimana
kendaraan yang digunakan adalah milik Holcim atau kendaraan yang digunakan menggunakan branding Holcim dan berdasarkan hasil investigasi
ditemukan kendaraan mengalami kegagalan fungsi akibat kelalaian system pemeliharaan, pengemudi tidak kompeten atau SOP tidak
dilaksanakan. Selain penalti, biaya perbaikan, penanganan kecelakaan atau pengurusan korban di dokter atau rumah sakit yang disebabkan oleh
kecelakaan harus dibayar oleh pihak transporter.
Jika kecelakaan terjadi melewati batas maksimal, maka kontrak langsung diputus dan dilarang mengikuti tender sesuai batas waktu yang ditentukan
The following apply for any accident that happened in HIL area or on public road/area while under HIL activities and the vehicle is owned by HIL and/or Holcim branded, and base
on investigation found that the vehicle has failure cause lack of maintenance system, the driver is not competent or the SOP not followed up. In addition to the penalty, cost for repair
any damage or injure treatment, insurance caused by accident should be paid by transporter
If the accident happen more than the maximum level, contract agreement directly stopped and the transporter banned to follow HIL tendering process for the sp for the specified
time period.

Jenis Kecelakaan Denda per Kecelakaan Maksimal Kecelakaan per Tahun Lama Larangan Kontrak
Type of Incident Fine per Accident (IDR) Maximum Accident per Year Ban Duration

INJURY
Fatality 100.000.000 1 kali/time Seterusnya / Forever
LTI (Lost Time Injury) 50.000.000 3 kali/times 3 Tahun/Years
MTI (Medical Treatment Injury) 2.500.000 3 kali/times 3 Tahun/Years
FAI (First Aid Injury 500.000 5 kali/times -
PROPERTY DAMAGE (IDR) (Hanya jika mengakibatkan kerusakan pada property HIL / Only if resulting damaged owned by HIL)
< 10.000.000 1.000.000 5 kali/times -
10.000.000 - 50.000.000 5.000.000 3 kali/times 1 Tahun/Years
50.000.000 - 100.000.000 10.000.000 2 kali/times 2 Tahun/Years
> 100.000.000 20.000.000 1 kali/time 3 Tahun/Years

2.4. Sistem Pembayaran Denda /Fine Payment System

Denda akan dikenakan dengan cara pemotongan pembayaran pada setiap transaksi pembayaran PO, kontrak atau jenis kesepakatan lainnya berdasarkan
laporan resmi yang dirangkum dan dibuat oleh OH&S Department dan disampaikan oleh Procurement kepada Accounting Department.
Lampiran 7.13

LAPORAN AKHIR PERFORMA K3

KONTRAKTOR
Nama Kontraktor Dibuat
FINAL REPORT OF CONTRACTOR OH&S PERFORMANCE
Contractor Name : Oleh

Nama Kontrak/Proyek Prepared

by
Contract/Project Title :

Kategori Kontraktor 1
: 2 3 4
Contractor Category
Pengawas
Tenaga Kontrak
Kerja / Manpower
Contract
No Custodian : Indikator / Jumlah / Number
1 Indicators
Jumlah rata-rata tenaga kerja di site / Average number employee on site
2 Jumlah Jam Kerja di Site / Hours Worked on site Perwakilan
Kontraktor
Statistik Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Statistic
Contractor
Representative
No Jenis Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Jumlah / Number
1 Kematian / Fatality
2 Cedera dengan Hilang Waktu Kerja / Lost Time Injury (LTI)*
3 Cedera dengan Penanganan Medis / Medical Treatment Injury (MTI)*
4 Cedera dengan Pertolongan Pertama / First Aid Injury (FAI)*
5 Kerusakan Aset / Property Damage
6 Hampir Celaka / Near Miss
7 Pelanggaran K3 / Safety Violation

8 Tingkat Kekerapan LTI / LTIFR*

9 Tingkat Keparahan LTI / LTISR*

Program K3 / OH&S Program

No Program / Jumlah / Number

Program
1 Induksi K3 / OH&S Induction (sesuai kebutuhan)
2 Inspeksi peralatan bulanan / Monthly equipement inspection (lampirkan data)
3 Inspeksi area kerja bulanan / Monthly workplace inspection (lampirkan data)
4 Observasi K3 / Safety Observation (lampirkan data)
Tingkat rata-rata kehadiran safety talk mingguan / Average rate of weekly
5 safety talk attendance (persentase)
6 Training K3 / OH&S Training (lampirkan data detilnya)
7 Laporan bahaya dan tindak lanjutnya / Hazard reporting and it’s follow up
8 Pembuatan JSA / Developing JSA
9 Lain-lain / Others (tulis dengan detil)
Ulasan / Comments

Ulasan dari Pengguna / User Comments

Ulasan dari Dept. K3 / OHS Dept. Comments

Dari hasil tinjauan diatas, kontraktor ini dinyatakan / Base on reviews above, this contractor is
recommended to:

Kontraktor dinyatakan sebagai kontraktor yang disetujui

Contractor declared to be approved contractor

Kontraktor dinyatakan sebagai kontraktor yang disetujui tetapi dengan catatan

Contractor declared to be approved contractor with notes
Catatan / Notes:

Disetujui oleh / Approved Disetujui oleh / Approved Disetujui oleh / Approved

by: by: by:

Kontraktor dinyatakan tidak masuk sebagai kontraktor yang disetujui

Contractor declared not to be approved contractor

Pengawas Pengguna Perwakilan

Kontrak Jasa OH&S
Contract User OH&S
Custodian Representative