ASUHAN KEPERAWATAN PEMFIGUS VULGARIS

Pemphigus berasal dari kata Yunani pemphix yang berarti gelombang atau melepuh. Pemphigus
menggambarkan sekelompok penyakit bulosa kronis yang awalnya dideskripsikan oleh Wichman tahun
1791. Pemphigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yng ditandai oleh timbulnya bulah (lepuh)
dengan berbagai ukuran pada kulit yang tampak normal dan membrane mukosa (misalnya : mulut,
vagina).

Patofisiologi

Bukti yang ada menunjukkan bahwa pemphigus merupakan penyakit autoimun yang melibatkan igG.
Suatu immunoglobin. Diperkirakan bahwa antibody pemphigus ditunjukkan lngsung pada antigen
permukaan sel yang spesifik dalam sel-sel epidermis. Bula terbentuk akibat reaksi antigen-antibodi. Kadar
antibody dalam serum merupakan petunjuk untuk memprediksikan intensitas penyakit. Factor factor
genetic dapat memainkan peranan dalam perkembangan penyakit. Kelainan ini biasannya terjadi pada
laki-laki dan wanita dalam usia pertengahan, serta akhir usia dewasa. Komplikasi yang paling sering pada
pemphigus vulgaris terjadi ketika proses penyakit tersebut menyebar luas. Sebelum ditemukannya
kortikosteroid dan terapi umunosupresif, pasien sangat rentan terhadap infeksi bakteri sekunder. Bakteri
kulit relative muda mencapai bula karena bula mengalami perembesan cairan, pecah dan meninggalkan
daerah-daerah terkelupas yang terbuka terhadap lingkungan. Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit terjadi akibat kehilangan cairan, serta protein ketika bula mengalami rupture. Hypoalbuminemia
lazim dijumpai kalau proses penyakitnya mencakup daerah permukaan kulit tubuh dan membrane
mukosa yang luas.
Adanya kerusakan jaringan kulit pada pemphigus pulgaris memberikan manifetasi pada berbagai masalah
keperawatan (gambar 6.1)

Respon autoimun yang Reaksi antigen-

Melibatkan igG antibodi

Pemphigus fulgaris

Peningkatan produksi
bula pada kulit

Pada kulit
Ruptur bula

Kehilangan cairan dan Terbentuknya Terbentuknya Erosi jaringan Respon psikologis

Lesi tebuka jaringan lunak dan
Elektrolit melalui
nekrotik, krusta, keterlibatan
Reptur bula (Port de entrée) dan erosi pada saraf parifer Kecemasan
kulit
Pada kulit
nyeri
Resiko tinggi Resko tinggi Kerusakan
ketidakseimbangan infeksi ingegritas Kelemahan Defisist perawatan
cairan dan elektrolit jaringan fisik secara diri
umum

Gambar 6.1 patofisiologi pemvigus vulgaris ke masalah keperawatan

Pengkajian

Gangguan keyamanan yang konstan dan distress yang di alami pasien dan bau lesi yang amis membuat
pengkajian, serta penatalaksanaan keperawatan yang efektif menjadi suatu tantangan. Sebagian besar
pasien pada mulanya ditemukan dengan lesi oral (gambar 6.1 ) yang tumpuk sebagai erosi yang bentuknya
ireguler yang terasa nyeri, mudah berdarah, dan sembuhnya lambat. Bula pada kulit akan membesar,
pecah, dan meninggalkan daerah-daerah erosi yang lebar,serta nyeri yang disertai dengan pembentukan
krusta dan perembesan cairan. Bau yang menusuk dan khas akan memancar dari bula dan serum yang
merembas keluar. Kalau dilakukan penekanan yang minimal akan terjadi pembentukan lepuh atau
pengelupasan kulit yang normal ( tanda Nikolsky). Kulit yang erosi akan sembuh dengan labat sehingga
akhirnya daerah tubuh yang terkena sangat luas. Pada kondisi klinik,pasien yang mengalami pemvigus
vulgaris sering berlanjut pada kondisi sepsis.

Aktivitas penyakit dipantausecara klinis dengan memeriksa kulit untuk mendeteksi timbulnya bula yang
baru yang biasanya berdinding tegang dan tidak mudah pecah. Kulit kepala, dada, dan daerah-daerah kulit
di sekitarnya harus diperiksa untuk menemukan bula. Daerah-daerah tempat kesembuhan sudah terjadi
dapat memperlihatkan tanda-tanda hiperpigmentasi. Perhatian yang khusus harus diberikan untuk
mengkaji tanda tanda dan gejala infeksi.

Diagnosis Keperawatan

1. Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. hilangnya cairan pada jaringan,
penurunan intake cairan, pengeluaran cairan yang lebig danganpeningkatan terbentuknya bula
dan rupture bula.
2. Resiko tinggi infeksi b.d. penurunan imunitas, adanya port de entrée pada les.
3. Nyeri b.d. kerusakan jaringan lunak, erosi jaringan lunak.
4. Kerusakan integritas kulit b.d. lesi dan reaksi inflamasi local.
5. Defisist perawatan diri b.d. kelemahan fisik, penurunan kemampuan aktivitas umum sekunder
dan adanya nyeri, kerusakan luas kulit.
6. Kecemasan b.d. kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit.

Rencana Keperawatan

Sasaran utama bagi pasien dapat mencakup penurunan resiko syok hipovolemik, penurunan resiko
infeksi,penurunan resiko nyeri peningkatan integritas jaringan kulit akibat lesi, dan berkurangnya ansietas
atau kecemasan.

Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d hilangnya cairan pada jaringan,
penurunan asupan cairan, pengeluaran cairan berlebih dengan peningkatan terbentuknya bula dan
rupture bula
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam tidak terjadi syok hipovelemik.
Kriteria evaluasi :
 Tidak terdapat tanda-tanda syok : pasien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal,
kesadaran optimal, urine >600 ml/hari.
 Membrane mukosa lembap, turgor kulit normal, CRT >3 detik.
 Laboratorium : nilai elektrolit normal, nilai hematocrit dan protein serum meningkat,
BUN/kreatinin menurun.
Invertensi
Intervensi pemenuhan cairan :
 Identifkasi factor penyebab, awitan (onset),
spesifikasi usia dan adanya riwayat penyakit
lain.
 Kalaborasi skor secara oral :
1. Beri cairan secara oral.
2. Jelaskan tentang hidrasi oral.
3. Berikan cairan oral sedikit demi sedikit.
 Lakukan pemasangan intravenous fluid drops
(IVFD).
Rasional
Parameter dalam menetukan intervensi
kedaruratan. Adanya usia anak atau lanjut usia
memberikan tingkat keparahan dari kondisi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Pemberian cairan oral dapat diberikan apabila
tingkat toleransi pasien masih baik.
WHO memberikan rekomendasi tentang cairan
oral yang berisikan 90 mEq/L Na, 20 mEq/L K , 80
mEq/L Cl, 20 g/ L glukosa : osmolaritas 310:
CHO:Na = 1,2:1; diberikan 250 mL setiap 15 menit
sampai keseimbangan cairan terpenuhi dengan
tanda klinik yang optimal atau pemberian 1⅟2
liter air pada setiap 1 liter feses (Diskin, 2009).
Penting perawt disampaikan pada pasien dan
keluarga bahwa rehindrasi oral tidak menurunkan
durasi dan volume diare.
Pemberian cairan oral sedikit demi sedikit untuk
mencegah terjadinya respons muntah apabila
diberikan secara simultan.
Apabila kondisi diare dan muntah berlanjut, maka
lakukan pemasangan IVFD. Pemberian cairan
intravena disesuaikan dengan derajat dehidrasi.
Pemberian 1-2 L cairan RL secara tetesan cepat
sebagai kompensasi awal hidrasi cairan diberikan
 Dokumentasi dengan akurat tentang input
dan output cairan.
 Bantu pasien apabila muntah
Intervensi pada penuruan kadar elektrolit :
 Evaluasi kadar elektrolit serum.
Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan elektrolit b.d. hilangnya cairan pada jaringan, penurunan
asupan cairan, pengeluaran cairan berlebih dengan peningkatan terbentuknya bula dan rupture
bula
 Dokumentasi perubahan klinik dan laporkan
dengan tim medis
 Anjurkan pasien untuk minum dan makan
makanan yang banyak mengandung natrium
seperti susu, telur, daging dan sebagainya.
 Monitor khusus ketidakseimbangan elektrolit
pada lansia.
untuk mencegah syok hipovelemik (lihat
intervensi kedaruratan syok hopovolemik)
Sebagai evaluasi penting dari ntervensi hidrasi
dan mencegah terjadinya over hidrasi.
Aspirasi muntah dapat terjadi terutama pada uria
lanjut dengan perubahan kesadaran. Perawat
mendekatkan tempat muntah dan memberikan
masase ringan padapundak untuk membantu
menurunkan respons nyeri dari muntah.
Untuk mendeteksi adanya kondisi hiponatremi
dan hipokalemi sekunder dari hilangnya elektrolit
dari plasma.
Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
Perubahan klinik seperti penurunan output urine
secara akut perlu diberitahu kepada tim medis
untuk mendapatkan intervensi selanjutnya dan
menurunkan resiko terjadinya asidosis metabolic.
Pemberian makanan dan cairan tinggi natrium
dilakukan sesuai dengan tingkat toleraansi.
Meskipun kekurangan natrium menyebabkan
gejala serius yang perlu pemberian intravenous
segera, pasien dianjurkan juga untuk mencoba
intake natrium peroral dan hindari pembatasan
garam.
Individu lansia dapat dengan cepat mengalami
dehidrasi dan menderita kadar kalium rendah

Intervensi kedaruratan pemenuhan cairan :
 Identifikasi adanya tanda-tanda syok dan
status dehidrasi.
 Lakukan pemasangan IVFD (intravenous fluid
drops)
 Kalaborasi rehidrasi cairan
(hypokalemia) sebagai akibat dari rupture bula.
Individu lansia yang menggunakan digitalis harus
waspada terhadap cepatnya dehidrasi dan
hypokalemia pada penurunan cairan pada
pemphigus. Indiviu ini diintruksikan untuk
mengenali tanda-tanda hypokalemia karena
kadar kalium rendah dapat memperberat kerja
digitalis yang dapat menimbulkan toksisistas
digitalis.
Parameter penting dalam menentukan intervensi
sesuai dengan kondisi klinik individu. Pada pasien
dengan perubahan akut TTV dan dehidrasi berat,
maka pemulihan hidrasi menjadi arameter utama
dalam melakukan tindakan.
Pemasangan IVFD secara dua jalur harus
dilakukan untuk mencegah syok yang bersifat
ireversibel. Pada saat melakukan IVFD dengan
kondisi kolaps sirkulasi diperlukan keterampilan
dan pemahaman stuktur anatomis vena karena
pada kondisi klinik sangat harus dilakukan oleh
perawat pemula.perawat bisa menggunakan
manset tekanan darah untuk membendung darah
agar dapat mengisi vena sebagai memudahkan
dalam melakukan fungsi vena.
Indikasi untuk rehidrasi cairan, meliputi
gastroenteritis dengan muntah berat, perubahan
tingkat kesadaran, dehidrasi berat, dan
pemberian oral yang tidak kondusif. Pemberian
1-2 liter larutan dekstrosa 5% dalam 0,5 NaCl
disertsi 50 mEq KCL selama 30-45 menit sangat

 Monitor dehidrasi cairan.
 Dokumentasi dengan akurat tentang input
dan output cairan.
 Lakukan monitoring ketat pada seluruh sistem
organ.
penting dilakuakan pada dehidrasi berat
(banks,2005).
Pada pemberin cairan secara cepat, maka KCL
harus diberikan secara oral atau intravena 20
mEq KCL dalam 100 ml cairan NaCl selama 1 jam
(DuPont,1997)
Rehidrasi cairan harus diperhatikan dan diberikan
sampai didapatknnya perbaikan status mental
dan tanda perfusi jaringan sudah membaik untuk
menghindari komplikasi terutama pada pasien
usia lanjut dan penyakit gagal jantung kongestif.
Sebagai evaluasi penting dari intervensi hidrasi
dan mencegah terjadinya over hodrasi.
Pasien yang mengalami syok hipovolemik dari
gastroenteritis setelah mendapatkan resusitas
digawat arurat sebaiknya mendapat bentuan
peralatan diruang intensif untuk memudahkan
dalam memonitoring seluruh kondisi organ.

Asuhan Keperawatan Inflamasi-Alergi sistem Integumen

Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, adanya port de entrée pada lesi
Tujuan : dalam waktu 7 x 24 jam tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.
Kriteria evaluasi :
o Lesi akan menutup pada hari ke -7 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area
lesi.
o Leukosit pada batas normal, TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji kondisi lesi, banyak dan besarnya bula, serta
apakan adanya order khusus dari tim dokter
dalam melakukan perawatan luka.
Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan
kering.
Lakukan perawatan luka :
 Lakukan perawatan luka steris setiap hari.
 Bersihkan luka dan drainase dengan cairan
Nacl 0,9% atau antiseptic jenis iodine
providum dengan cara swabbing dari arah
dalam ke luar.
 Bersihkan bekas sisa iodine providum dengan
normal saline dengan cara swabbing dari arah
dalam keluar.
 Tutup luka dengan kasa steril dan jaringan
menggunakan dengan plester adhesive.
Kalaborasi penggunaan antibiotic.
Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan
dari tujuan yang diharapkan.
Kondisi bersih dan kering akan meghindari
kontaminasi komersal, serta akan menyebabkan
respons inflamasi local dan akan memperlambat
penyembuhan luka.
Perawatan luka sebaiknya dilakukan setiap hari
untuk membersikan debris dan menurunkan
kontak kuman masuk ke dalam lesi. Intervensi
dilakukan pada kondisi steril sehingga mencegah
kontaminasi kuman ke lesi pemphigus.
Pembersihan debris (sisa fagositosis, jaringan
mati) dan kuman sekitar luka dengan
mengoptimalkan kelebihan dari iodine providium
sebagainantiseptik dan dengan arah dari dalam
keluar dapat mencegah kontaminasi kuman ke
jaringan luka.
Antiseptic iodine providium mempunyai
kelemahan dalam menurunkan proses epitelisasi
jaringan sehingga memperlambat pertumbuhan
luka, maka harus dibersihkan dengan alcohol
atau normal saline.
Penutupan secara menyeluruh dapat
menghindari kontaminasi dari benda atau udara
yang bersentuhan dengan lesi pemphigus.
Antibiotic injeksi diberikan untuk mencegah
aktivasi kuman yang bisa masuk. Peran perawat
mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi
antibiotic, serta memberikan antibiotic sesuai
pesanan dokter.
Asuhan Keperawatan Inflamasi-Alergi Sistem Integumen

Nyeri b.d. kerusakan jaringan lunak, erosi jaringan lunak

Intervensi Rasional
 Lakukan manajemen sentuhan. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa
sentuhan dukungan psikologis dapat membantu
menurunkan nyeri. Masase ringan dapat
meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis
membantu suplai darah dan oksigen ke area
nyeri, serta menurunkan sensasi nyeri.
Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri
analgetik. akan berkurang.
Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian Terapi antibiotic sistemiik yang dipilih
antibiotic. berdasarkan pemeriksaan sensitivitas umumnya
diperlukan. Preparat oral penisilin dan eritromisin
juga efektif untuk mengatasi selulitis.

Kerusakan integritas jaringan kulit b.d. nekrosis local sekunder dari akumulasi pus pada jaringan
folikel rambut
Tujuan : dalam 5 x 24 jam integritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria evaluasi :
o Pertumbuhan jaringan meningkat, keadaan luka membaik, pengeluaran pus [ada luka tidak ada
lagi, luka menutup.
Intervensi Rasional
Kaji kerusakan jaringan lunak yang terjadi pada
klien.
Lakukan perawatan bula.
Lakukan perawatan luka :
 Lakukan perawatan luka dengan Teknik steril.
 Kaji keadaan luka dengan Teknik membuka
balutan dengan mengurangi stimulus nyeri.
Bila melekat kuat, kasa diguyur dengan NaCl.
 Lakukan pembilasan luka dari arah dalam
keluar dengan cairan NaCl.
 Tutup luka dengan kasa antimikroba steril dan
dikompres dengan NaCl.
Menjadi data dasar untuk memberikan informasi
intervensi perawatan luka, alat apa yang akan di
pakai, dan jenis larutan apa yang akan digunakan.
Pasien dengan daerah bula yang luas memiliki
bau yang khas yang akan berkurang setelah
infeksi sekunder terkendali. Sesudah kulit pasien
dimandikan, kulit tersebut dikeringkan dengan
hati-hati dan ditaburi bedak yang tidak iritatif
agar pasien dapat bergerak lebih bebas di atas
tempat tidurnya. Jumlah bedak yang cukup
banyak mungkin diperlukan untuk menjaga agar
kulit pasien tidak lengket pada sprei. Plester sama
sekali tidak boleh digunakan pada kulit karena
dapat menimbulkan lebih banyak bullae.
Hipotermia sering terjadi dan tindakan unyuk
menjaga agar pasien tetap hangat dan nyaman
merupakan prioritas dalam aktivitas
keperawatan.
Perawatan luka dengan Teknik steril dapat
mengurangi kontaminasi kuman langsung ke area
luka.
Manajemen membuka luka dengan mengguyur
larutan Nacl ke kasa dapat menguragi stimulus
nyeri.
Teknik membuang jaringan dan kuman di area
luka dan diharapkan keluar dari area luka.
Nacl merupakan larutan fisiologi yang lebih
mudah diabsobsi oleh jaringan dibandingkan
dengan larutan antiseptic, serta dengan dicampur
dengan antibiotic dapat mempercepat
penyembuhan luka.
 Jaringan nekrotik pada luka furunkel akan
memperlambat proses epitelisasi jaringan luka
 Lakukan nektrotomi. sehingga memperlambat perbaikan jaringan.

Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen

Kerusakan integritas jaringan kulit b.d nekrosisi likal sekunder dari akumulasi pus pada jaringan folikel
rambut
Intervensi Rasional
Tingkatan asupan nutrisi. Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan
dari kebutuhan pertumbuhan jaringan.
Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan Apabila masih belum mencapai dari kriteria
jaringan. evaluasi 15 x 24 jam, maka perlu dikaji ulang
factor-faktor yang dapat menghambat
pertumbuhan luka.

Deficit perawatan diri b.d. kelemahan fisik, penurunan kemampuan aktivitas Umum efek sekunder
dariadanya nyeri, kerusakan luas kulit
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam kemampuan perawatan diri klien meningkat.
Kriteria evaluasi :
o Pelaksanaan intervensi perawatan diri dilakukan setelah fase akut.
o Tidak terjadi koplikasi sekunder, seperti kejang dan peningkatan agitasi.
Intervensi Rasional
Kaji perubahan pada sistem saraf pusat. Indentifikasi terhadap kondisi penurunan tingakat
kesadaran.
Tinggikan sedikit kepala pasien dengan hati-hati. Untuk mengurangi tekanan intracranial.
Cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari
kepala dan leher, hindari fleksi leher.
Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan Untuk mencegah keregangan otot yang dapat
pasian. Bari petunjuk untuk BAB ( jangan enema). menimbulkan resiko peningkatan stimulasi
Anjurkan pasien untuk menghembuskan napas nikotinik-muskarinik pada sistem saraf pusat.
dalam bila miring dan bergerak di tempat tidur,
cegah posisi fleksi paha dan lutut.
Waktu prosedur-prosedur perawatan disesuaikan
dan diatur tepat waktu dengan periode relaksasi ;
hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.
Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada
pasien.
Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak
yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan
kejang.
Untuk mengurangi disorientasi dan untuk
klarifikasi persepsi sensoris yang terganggu.

Kecemasan b.d kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan pasien berkurang.
Keiteria evaluasi :
o Pasien menyatakan kecemasan berkuran.
o Pasien mengenal perasaannya dan dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang
memengaruhinya.
o Pasien kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.
Intervensi Rasional
Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, Reaksi verbal/nonverbaldapat menunjukkan rasa
damping pasien dan lakukan tindakan bila agitasi, marah, dan gelisah.
menunjukkan perilaku merusak.
Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerja sama, dan mungkin
memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak
kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan perlu.
suasana penuh istrahat.
Asuhan Keperawatan Inflamasi-Alergi Sistem Integumen
Kecemasan b.d. kodisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit
Intervensi
Bina hubungan saling percaya.
Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan
aktivitas yang diharapkan.
Beri kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan ansietasnya.
Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat.
Rasional
Hal yang kritis dalam penatalaksanaan
keperawatan pasien pemphigus adalah
terciptanya hubungan saling percaya antara
pasien dan perawat. Hal ini mencakup cara
perawat mendengarkan, berinteraksi, dan
memperlihatkan sistem yang hangat, serta penuh
perhatian. Pasien memiliki keprihatian yang
dapat dibenarkan dan dan keprihatinan ini dapat
dikurangi apabila tim kesehatan menunjukkan
reaksi yang tepat. Pasien harus didorong untuk
mengepresikan perasaan cemas, gangguan
kenyamanan, dan perasaan keputusasaanya
secara bebas. Semua ini diperlukan agar upaya
untuk menenteramkan perasaan pasien
terlaksana paling efektif.
Perhatian kepada kebutuhan psikologis pasien
menuntut kehadiran perawat saat diperlukan,
pemberian pelayanan keperawatan yang
professional dan pelaksanaan penyuluhan bagi
pasien beserta keluarganya.
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Memberi waktu untuk mengekspresikan
perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi.
 Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih
pasien melayani aktivitas dan pengalihan (
misalnya membaca) akan menurunkan perasaan
terisolasi.
Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap
teman dekatnya untuk lebih banyak
mencurahkan waktu mereka Bersama pasien
karena dapat menjadi upaya yang bersifat
suportif.
Kalaborasi :
o Berikan anticemas sesuai indikasi contohnya Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
diazepan kecemasan.

Evaluasi

1. Tidak terjadi syok hipovolemik.

2. Tidak terjadi infeksi.
3. Terjadi penurunan respons nyeri.
4. Peningkatan integritas jaringan kulit.
5. Perawatan aktivitas dapat terlaksana
6. Tingkat kecemasan berkurang.