SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

PELAKSANA DOKTER GIGI

TAHUN 2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Priyono, SKM.MM
NIP : 19590215 198012 1 007
JABATAN : Kepala Puskesmas Patikraja
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina / IV A
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 1 Juli s.d 31 Desember 2016
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 1 Juli s.d 31 Desember 2016
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Kompleks Tingkat I
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 1 Juli s.d 31 Desember 2016
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 1 Juli s.d 31 Desember 2016
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut 1 Juli s.d 31 Desember 2016
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 1 Juli s.d 31 Desember 2016
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 1 Juli s.d 31 Desember 2016
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 Juli s.d 31 Desember 2016
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
7 Melakukan Dental Forensik
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG) 1 Juli s.d 31 Desember 2016
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta 1 Juli s.d 31 Desember 2016
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota 1 Juli s.d 31 Desember 2016
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional
Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2016

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 1229 5.4076 buku register

kegiatan 424 5.5120 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 176 2.1120 buku register

kegiatan 163 2.6080 buku register

kegiatan 522 1.8792 buku kegiatan

kegiatan 1229 2.4580 buku register

kegiatan 4 0.0176 buku register

kegiatan 10 0.0800 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

20.0744

1 0.2500 sertifikat

0.2500
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

0.0000
20.3244

kegiatan 2 2.0000 sertifikat

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

Tahun 0.5 KTA

2.0000
22.3244

Purwokerto, Desember 2016

Kepala Puskesmas Patikraja

Priyono, SKM.MM
NIP. 19590215 198012 1 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAKSANA DOKTER GIGI
TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Andik Pegiarto, SKM.
NIP : 196202051984091002
JABATAN : Kepala Puskesmas Patikraja
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/ III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 Januari s.d. 30 Juni 2017
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
7 Melakukan Dental Forensik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional

Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2017

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5.00 6

kegiatan 1132 4.98 buku register

kegiatan 351 4.56 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5.00 6

kegiatan 203 2.44 buku register

kegiatan 166 2.66 buku register

kegiatan 452 1.63 buku kegiatan

kegiatan 4 buku kegiatan

kegiatan 1132 2.26 buku register

kegiatan 8 0.06 buku register

kegiatan 3 0.02 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5.00 6

18.61

0.00
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5.00 6

0.00
18.61
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5.00 6

0.00
18.61

Purwokerto, Juni 2017

Kepala Puskesmas Patikraja

Andik Pegiarto, SKM.

NIP. 196202051984091002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAKSANA DOKTER GIGI
TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Andik Pegiarto, SKM.
NIP : 196202051984091002
JABATAN : Kepala Puskesmas Patikraja
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/ III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
7 Melakukan Dental Forensik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG) 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta 1 Juli 2017 s.d 31 Desember 2017
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota 2 Januari s.d. 30 Juni 2014
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional
Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2017

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 1393 6.1292 buku register

kegiatan 417 5.4210 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 273 3.2760 buku register

kegiatan 209 3.3440 buku register

kegiatan 669 2.4084 buku kegiatan

kegiatan 1393 2.7860 buku register

kegiatan 9 0.0396 buku register

kegiatan 8 0.0640 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

23.4682

2 0.5000 sertifikat

0.5000

naskah 2 naskah 1.3333 makalah

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

1.3333
25.3015

kegiatan 2 2.0000 sertifikat

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

Tahun 0.5 KTA

2.0000
27.3015

Purwokerto, Desember 2017

Kepala Puskesmas Patikraja

Andik Pegiarto, SKM.

NIP. 196202051984091002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAKSANA DOKTER GIGI
TAHUN 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Andik Pegiarto, SKM.
NIP : 196202051984091002
JABATAN : Kepala Puskesmas Patikraja
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/ III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
7 Melakukan Dental Forensik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2 Januari s.d. 30 Juni 2018
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta 2 Januari s.d. 30 Juni 2014
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota 2 Januari s.d. 30 Juni 2014
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional
Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2018

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 1419 6.2436 buku register

kegiatan 486 6.3180 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 321 3.8520 buku register

kegiatan 252 4.0320 buku register

kegiatan buku kegiatan

kegiatan 1419 2.8380 buku register

kegiatan 5 0.0220 buku register

kegiatan 5 0.0400 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

23.3456

0.0000

naskah 2 naskah 0.4000 makalah

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

0.4000
23.7456

kegiatan 1 1.0000 sertifikat

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

Tahun KTA

1.0000
24.75

Purwokerto, Juni 2018

Kepala Puskesmas Patikraja

Andik Pegiarto, SKM.

NIP. 196202051984091002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAKSANA DOKTER GIGI
TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Dwi Mulyatno, SPd.M.Kes
NIP : 19700426 199203 1 005
JABATAN : Kabid Yankes Dinkeskab Banyumas
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina/ IV A
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
7 Melakukan Dental Forensik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG) 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta 2 Juli s.d. 31 Desember 2018
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional

Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2017

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 1701 7.4844 buku register

kegiatan 489 7.4844 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 342 4.1040 buku register

kegiatan 271 4.3360 buku register

kegiatan 301 1.0836 buku kegiatan

kegiatan 1701 3.4020 buku register

kegiatan 7 0.0308 buku register

kegiatan 2 0.0160 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 4 1.3333 SK PLT kapus

29.2745

kegiatan 1 0.2500

naskah
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

0.0000
29.2745

kegiatan 1 1.0000 sertifikat

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

1.0000
30.5245

Purwokerto, Desember 2018

Kabid Yankes Dinkeskab Banyumas

Dwi Mulyatno, SPd.M.Kes

NIP. 19700426 199203 1 005
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAKSANA DOKTER GIGI
TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Dwi Mulyatno, SPd.M.Kes
NIP : 19700426 199203 1 005
JABATAN : Kabid Yankes Dinkeskab Banyumas
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina/ IV A
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

Telah melaksanakan pelayanan Dokter Gigi sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
IUNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
B
Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (SRRPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
3 lamanya antara 481 - 640 jam
4 lamanya antara 161 - 480 jam
5 lamanya antara 81 - 160 jam
6 lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

4
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6
Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan
7
Melakukan tindakan medik darurat medik gigi dan
mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8
Melakukan Kunjungan (visite) pada rawat inap
B
Pemulihan kesehatann Akibat penyakit gigi dan mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
b Tingkat sedang
c Kompleks Tingkat I 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C
Peningkatan derajat kesehatan mesyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
1
Melakukan pemeliharaan dan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
D
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
1
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani Atau Menerima konsultasi dari luar atau

keluar 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visura et repertum
5 Memberikan pelayanan seksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk diperiksa
7 Melakukan Dental Forensik
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
a Tanpa Pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan /on Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A
Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/ wabah di
2
Membantu daam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAG)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembutan karya tulis/ karya ilmiah di bidang Kesehatan
1
Membuat Karya tulis/ imliah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
3
Membuat karya tulis / karya limiah berupa tinjauan
atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
4
Mebuat Karya Tulis/ Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a Dalam Bentu Buku
b Dalam bentuk makalah
5
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan
6
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B
Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan
1
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesahatan
yang dipublikasikan:
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan edarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a
Dalam bentu buku yang diterbitkan dan diedarkan
Secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

Mebuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNAJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajaran / pelatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
B
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas / moderatot / narasumber
c Peserta 2 Januari s.d. 30 Juni 2019
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL

1 2
2
Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a Ketua
b Anggota
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
Menjadi Anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
:
a Pengurus
b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional

Dokter Gigi
Menjadi tim penilaian setiap tahun sebagai :
Ketua / Wakil Ketua
Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya ;
a Doktor
b Pascasarjana
c Sarjana/ Diplomat IV
No BUKTIR KEGIATAN
F Perolehan piagam kehormatan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua Puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
MELAKSANAKAN KEGIATAN
A DOKTER GIGI
UN 2019

Menyatakan Bahwa,
NAMA : Drg. Maya Widiasesanti
NIP : 198211132009032006
JABATAN : Dokter Gigi Muda
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. 1/III D
UNIT KERJA : Puskesmas Patikraja

an Dokter Gigi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI

SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 979 4.3076 buku register

kegiatan 295 3.8350 buku register

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 175 2.1000 buku register

kegiatan 165 2.6400 buku register

kegiatan buku kegiatan

kegiatan 978 1.9560 buku register

kegiatan 5 0.0400 buku register

kegiatan 3 0.0180 buku register
 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

kegiatan 5 1.6667 SK PLT Kapus

16.5633

0.0000

naskah 1 4.0000 makalah

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

4.0000
20.5633

kegiatan 1 1.0000 sertifikat

 JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BUKTI
SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

3 4 5 6

1.0000
21.5633

Purwokerto, Juni 2019

Kabid Yankes Dinkeskab Banyumas

Dwi Mulyatno, SPd.M.Kes

NIP. 19700426 199203 1 005