V.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. J No Register : 211630

Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Post SC
N Tgl / Diagnosa Rencana Tujuan & Intervensi Rasional Paraf
o Jam Keperawatan Kriteria Hasil
1 2-11- Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
2016 injury fisik d.d klien keperawatan 3x24 jam  Kaji nyeri secara komprehensif o Untuk mengetahui lokasi,
j14.30 mengatakan nyeri pada nyeri klien terkontrol karakteristik, durasi, frek.
Wib luka post operasi, dengan kriteria hasil : kualitas dan faktor
bertambah bila ditekan  Klien melaporkan nyeri presipitasi dari nyeri
dan bergerak, nyeri berkurang dengan skala  Observasi reaksi non verbal o Untuk mengetahui respon
seperti diiris-iris, nyeri nyeri 3-4 dari ketidaknyamanan klien dalam menghadapi
di perut bagian bawah,  Klien lebih tenang saat nyeri
skala 6, berlangsung disentuh luka &  Gunakan tehnik komunikasi o Untuk mengetahui
±2nmenit, ada luka dirawat luka teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
operasi di perut bagian  Ekspresi wajah tenang pengalaman nyeri klien menjalin hubungan lebih
bawah dengan panjang  Tanda-tanda vital sebelumnya dekat dengan klien
± 20 cm, klien kurang dalam batas normal  Kurangi faktor presipitasi o Untuk meminimalkan nyeri
dalam mobilisasi, TD : nyeri dengan rawat luka secara yang timbul
120/70 mmHg, S : 36,2o pelan-pelan
C, N : 80 x/mnt, RR :  Ajarkan teknik relaksasi dan o Dapat mengurangi nyeri
 20 x/mnt destraksi secara non farmakologi
 Berikan analgetik sesuai advis o Untuk mengurangi nyeri
(Asam Mefenamat 3x500 mg) secara farmakologi
 Evaluasi tindakan pengurang o Untuk mengetahui tingkat
nyeri keberhasilan tindakan yang
kita lakukan
2 2-11- Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawatan Diri
2016 mandi, berpakaian b.d keperawatan 2 x 24 jam (1800) o Untuk mengetahui
j14.30 ansietas dd klien klien dapat merawat diri  Monitor kemampuan klien kemampuan klien dalam
Wib mengatakan tahut untuk dengan kriteria hasil : terhadap perawatan diri yang merawat diri
mobilisasi miring /  Klien dapat mandi dan mandiri o Untuk mengetahui
duduk karena nyeri dan ganti pakaian tanpa  Monitor kebutuhan akan kebutuhan klien akan
takut jahitan lepas, bantuan personal hygiene, vulva perawatan diri
klien nampak kurang  Daerah genetalia klien hygiene dan berpakaian o Agar perawatan diri klien
rapi, klien kurang akan lebih bersih  Beri bantuan klien dalam (personal hygiene, vulva
mobilisasi, klien mandi  Klien melakukan gosok personal hygiene, vulva hygiene & berpakaian)
dibantu keluarga, tidak gigi sendiri hygiene dan berpakaian terpenuhi
ganti baju, tidak gosok sampai klien mampu
gigi, dan tidak ganti melakukan sendiri o Untuk melatih kemampuan
pembalut setelah 1 hari  Anjurkan klien untuk klien beraktifitas dan tidak
mobilisasi sesuai dengan tahap terjadi kekakuan otot
 mobilisasi post operasi o Agar klien tetap
 Dorong klien untuk melakukan bersemangat untuk
secara mandiri tapi beri melakukan aktifitas
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya o Agar kemampuan aktifitas
 Pertahankan aktifitas terus meningkat secara
perawatan diri secara rutin bertahap
o Dengan peran serta
 Libatkan keluarga untuk keluarga, perawatan diri
membantu perawatan diri klien klien akan lebih optimal

3 2-11- Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Kontrol & Proteksi Infeksi
2016 prosedur invasive d.d keperawatan 2x24 jam (6540) o Untuk mengetahui
j14.30 klien mengatakan gatal resiko infeksi terkontrol  Monitor tanda & gejala infeksi timbulnya gejala infeksi dan
Wib pada daerah genetalia dengan kriteria hasil : secara sistemik dan lokal melakukan tindakan
karena sudah sehari  Klien bebas dari tanda pencegahan
pembalut tidak diganti, & gejala infeksi o Untuk mencegah terjadinya
terpasang DC, keluar  Jumlah leukosit dalam  Cuci tangan sebelum dan infeksi nosokomial
darah dari vagina, nilai batas normal setelah tindakan keperawatan o Untuk mengetahui adanya
leukosit : 8.800/ul  Menunjukkan  Inspeksi kulit dan membran infeksi yang terjadi
kemampuan untuk mukosa terhadap kemerahan,
 mencegah timbulnya panas, gatal
infeksi  Lakukan perawatan kateter dan
 Menunjukkan perilaku vulva hygiene setiap hari /
hidup sehat berkala
 Anjurkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
 Ajarkan klien dan keluarga
cara menghindari infeksi
 Berikan antibiotik sesuai advis
(Amoxicillin 3x500 mg)
o Kateter dan vulva yang
tidak bersih merupakan
pintu masuknya dan tempat
berkembang biak kuman.
o Cairan & nutrisi adekuat
dapat mencegah infeksi
o Klien dan keluarga berperan
penting dalam terjadinya
dan mencegah infeksi
o Untuk menyembuhkan luka
dan mencegah infeksi
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. J No Register : 211630

Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Post SC

Tgl/jam No Implementasi Respon Klien Paraf

DX
2-11- 1,3 Mengkaji tingkat nyeri, reaksi non DS : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, skala 6
2016 verbal dari nyeri dan tanda-tanda DO : Klien nampak mengerutkan muka, belum berani
jam infeksi mobilisasi
14.30 2 Memonitor kebutuhan dan kemampuan DS : Klien mengatakan belum mandi karena takut miring-miring
Wib klien akan perawatan diri DO : Klien nampak kurang rapi, darah nifas nimbus ke sprei
16.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda DS : -
Wib vital DO : T : 120/70 mmHg, S : 36,2 0C, N : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt
1,2 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS : Klien mengatakan masih nyeri dan takut jahitan lepas
miring – duduk dan melatih tekhnik DO : Klien tidak mau dibantu duduk
relaksasi dan destraksi
16.15 2 Membantu dan melibatkan keluarga DS : Klien mengucapkan “terima kasih”
Wib memandikan klien, melakukan vulva DO : Klien terlihat lebih rapi dan segar
hygiene dan ganti pembalut & pakaian
3 Memonitor tanda-tanda infeksi dan DS : Klien mengatakan gatal dan panas di daerah selakangan dan
menginspeksi membran mukosa genetalia
terhadap kemerahan dan gatal DO : Tidak ada tanda kemerahan, lochea merah segar, tembus
 sampai sprei
17.00 2,3 Mengganti alat tenun dan DS : Keluarga klien mengatakan “ya mbak”
Wib menganjurkan keluarga klien mencuci DO : Tempat tidur rapi dan bersih
tangan sebelum dan setelah memegang
klien
18.00 2,3 Mendorong klien untuk makan dan DS : Klien mengatakan sudah makan dan minum banyak
Wib minum yang banyak, dan memberikan DO : Klien minum obat yang diberikan
obat Amoxicillin 500 mg dan Asam
Mefenamat 500 mg
19.30 1 Mengkaji nyeri dengan menggunakan DS : Klien mengatakan nyeri berkurang sebentar
Wib tekhnik komunikasi teraupetik dan DO : Klien terlihat lebih nyaman
reaksi dari obat
3-11- 1,2 Mengkaji nyeri, tingkat kemampuan DS : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, tetapi belum
2016 klien dalam merawat diri, dan berani duduk
j07.30 melakukan pemeriksaan TTV DO : TD: 120/80, S : 36,5 0C, N : 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, klien
Wib belum mandi dan ganti baju
08.00 2 Menganjurkan keluarga untuk DS : Keluarga klien mengatakan sebentar lagi akan memandikan
Wib memandikan klien dan mengganti klien
pembalutnya DO : Keluarga klien memandikan klien
08.30 1,3 Melakukan perawatan luka secara DS : Klien mengatakan lukanya masih sakit jika ditekan
Wib pelan-pelan dan memonitor tanda-tanda DO : Luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
 infeksi DS : Klien mengatakan lebih enakan dan genetalia tidak gatal
10.30 2,3 Melakukan aff DC dan vulva hygiene DO : Lochea masih merah segar, genetalia bersih
Wib serta memonitor tanda-tanda infeksi DS : Klien mengatakan setelah ini akan belajar jalan
2 Mengajarkan kembali mobilisasi sesuai DO : Klien belum nampak jalan
tahapan ROM pada klien post SC DS : Klien mengucapkan “terima kasih”
12.00 1,3 Memberikan obat Amoxicillin 500 mg DO : Klien minum obat yang diberikan
Wib dan Asam Mefenamat 500 mg
4-11- 1,2 Mengkaji nyeri, tingkat kemampuan DS : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala 4
2016 j klien dalam merawat diri, dan DO : Klien sudah mulai latihan jalan, tetapi perawatan diri masih
15.30 melakukan pemeriksaan TTV dibantu keluarga, TD : 120/80 mmHg, S : 36,4o C, N : 84
Wib x/mnt, RR : 18 x/mnt
16.00 2 Menganjurkan keluarga untuk DS : Klien mengatakan akan mencobanya
Wib memandikan klien dan menganjurkan DO : Klien tersenyum segar
klien untuk mencoba sendiri serta
memberi pujian dengan usaha klien
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. J No Register : 211630

Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Post SC

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan ( S O A P ) Paraf

4-11- Nyeri akut b.d agen injury fisik S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 4
2016 O : Klien lebih tenang saat disentuh lukanya, TD : 120/80 mmHg,
jam S : 36,4o C, N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt
16.00 A : Masalah nyeri telah teratasi
Wib P : Pertahankan intervensi : untuk minum obat sesuai advis dokter
4-11- Defisit perawatan diri : mandi, S : Klien mengatakan sudah tidak takut untuk mobilisasi jalan, akan
2016 berpakaian b.d ansietas berlatih mandi sendiri
jam O : Klien sudah bisa ganti pakaian sendiri, mandi masih dibantu
16.00 keeluarga di kamar mandi, daerah genetalia bersih, klien lebih rapi
Wib A : Masalah perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Dorong klien untuk meningkatkan perawatan dirinya tanpa bantuan
orang lain
4-11- Resiko infeksi b.d prosedur invasif S : Klien mengatakan selakangan dan daerah genetalia sudah tidak gatal
2016 lagi
jam O : Daerah genetalia tidak kemerahan, bersih, ada darah nifas sedikit,
16.00 lochea masih merah segar, S : 36,4o C, DC sudah dilepas
Wib A : Masalah resiko infeksi telah teratasi
P : Pertahankan intervensi : anjurkan dan motivasi klien untuk selalu
menjaga daerah genetalia dan mengganti pembalutnya bila sudah
lembab