LAPORAN PTM

FAKTP :
BULAN :

JENIS Faktor Aktifitas Fisik Komsumsi konsumsi Lingkar TEKANAN GULA Kolestrol SADANIS
KELAMIN Resiko Asap (150 menit/ sayur dan buah IMT perut DARAH (Ada
NO NAMA NIK TGL LAHIR alkohol DARAH Total
Rokok minggu) 5 porsi/hari (Sewaktu) benjolan)
L P YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK BB TB Sistol Diastol Ya Tidak
1

4
5

6
7
8

10
11
12
13

14

15
16
17
18

19

20

21
22

23
24

25
 ASAM LEMAK
Trigliserid IMT DIAGNOSA
URAT TUBUH