Tema 14.

Atención al paciente
politraumatizado
La asistencia a las personas involucradas en un accidente requiere
la movilización y coordinación de una gran cantidad de recursos tanto
materiales como humanos (policías, bomberos, sanitarios). La
atención al politraumatizado se tiene que iniciar en el lugar del
accidente, por tierra, mar o aire.

1. Conceptos previos
- Traumatismo: lesión de un órgano o tejido por una acción mecánica externa que se aplica en una
parte de nuestro organismo.
- Politraumatismo: 2 o más traumatismos.
- Politraumatizado: persona que presenta 2 o más lesiones traumáticas, de las cuales cualquiera de
ellas por sí sola puede comprometer su vida. Hay que valorar especialmente los traumatismos que
implican mayor riesgo de muerte: traumatismo CE, medular, torácico y abdominal.

Ante todo paciente politraumatizado es fundamental conocer estas 2 ideas:

1. Siempre hay que inmovilizar antes de movilizar: es lo contrario de lo que se hacía hace años. Con
la creación del 061 aparecen dispositivos de inmovilización (collarines o camillas especiales).
2. Lo evidente no debe impedir ver lo realmente grave: por ejemplo, una pierna a la virulé es
evidente pero no es grave, lo que mata son los 4 traumatismos no tan llamativos a simple vista. De
aquí la importancia de seguir una sistemática.
En algunas ocasiones habrá que proceder a extricar1 al paciente, lo cual complica la asistencia sanitaria.
No obstante es muy importante hacer una valoración global del paciente antes de movilizarlo incluso para
liberarlo.

1.1. Mortalidad
Los pacientes politraumatizados tienen una mortalidad importante, que presenta una distribución
trimodal (en 3 picos):
1. Primer pico: mortalidad inmediata (“in situ”), en las primeras horas  50%. Causas: exanguinación
(shock hemorrágico y muerte), TCE grave, lesión medular alta, rotura de aorta (por cizallamiento).
Sobre estas muertes no podremos actuar.
2. Segundo pico: mortalidad precoz, 3-4h a 2-3 días  30%. Causas: TCE (hemorragia epidural y/o
subdural, matan sobre todo en pacientes anticoagulados), hemorragia intra-abdominal, shock
hemorrágico inicial. Depende del sistema de atención integral al politraumatizado.
3. Tercer pico: mortalidad tardía, días o semas de ingreso en UCI  20-30%. Causas: sepsis, SDMO,
FMO (la mayoría de las muertes en UCI son por FMO).

1
Extricar: en socorrismo y primeros auxilios, sacar a una persona atrapada que no puede liberarse por sí misma o
acceder a ella para su rescate. Liberar a una persona atrapada de su confinamiento.
Factores que influyen en la morbi-mortalidad:
- Factores no modificables:
o Gravedad de la lesión
o Factores del huésped (edad, comorbilidades)
- Factores modificables:
o Tiempo transcurrido desde que ocurre el accidente hasta que recibe atención médica
adecuada: depende del Sistema de Emergencias mediante equipo de rescate, transporte y
centro de operaciones, fundamentalmente coordinados por el 061. El 061 presta la primera
atención, contacta con el centro coordinador y se encarga de buscar el hospital de guardia de
neurocirugía.
o Calidad de la atención: se basa en el Sistema sanitario (desde 061, Urgencias, UCI, cirujano de
trauma, neurocirugía, equipo de diagnóstico –rayos-, equipamiento terapéutico 24h).

2. Manejo del politraumatizado

Consideramos dos fases, una fase pre-hospitalaria (in situ) y fase hospitalaria. En general podemos
distinguir 5 etapas:
1. Triage: cuando hay varios accidentados para decidir a quién atender primero.
2. Evaluación primaria: se lleva a cabo en el sitio donde ocurre el accidente. Va dirigida a valorar
aspectos vitales que ponen en riesgo la vida del paciente (respirar, circulación).
3. Resucitación: sólo Lázaro ha resucitado “levántate y anda”, no es un concepto como tal
4. Evaluación secundaria: a realizar ya en el hospital receptor. Una vez atendidos los aspectos más
vitales, con orden sistemático evaluar globalmente al paciente (desde cana hasta uña del pie).
5. Atención médica definitiva

2.1. Evaluación primaria: código ABCDE

A. Airway: manejo de la vía aérea
B. Breathing: ventilación/respiración
C. Circulation: circulación y control de la hemorragia
D. Disability: déficit neurológico
E. Exposure/Environment: exposición

A/ Manejo de la vía aérea con control de la columna cervical

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante:
1. Métodos manuales:
- Extracción de cuerpos extraños
- Elevación de barbilla y/o tracción de la mandíbula (evitar que la lengua obstruya la vía aérea).
2. Métodos instrumentales.
- Cánula orofaríngea (Guedel)
- Mascarilla laríngea (método muy sencillo, más rápido y seguro)
- Intubación traqueal (si lo anterior no es suficiente)
3. Métodos quirúrgicos: han pasado un poco a la historia. En casos excepcionales se lleva a cabo
traqueostomía (pero la mayoría son programadas).
4. Mantener columna cervical en posición neutra: utilizar collarín cervical.
B/ Ventilación-respiración
Es fundamental en el politraumatizado valorar la posible presencia lesiones torácicas vitales que puedan
poner en peligro su vida. Para ello valoraremos:
- Frecuencia y ritmo respiratorio
- Exploración clínica del tórax: como el volet costal (tórax inestable por fracturas costales).
Importante mirar ambos hemitórax.
Hay 3 situaciones que pueden comprometer la vida del paciente y hay que tenerlas en especial
consideración:
1. Neumotórax a tensión: hay que llevar a cabo un drenaje pleural de manera pre-hospitalaria. Su
diagnóstico será clínico mediante auscultación (ausencia de murmullo en el hemitórax del
neumotórax), percusión (timpanismo en dicho hemitórax), ingurgitación yugular e hipoventilación.
2. Hemotórax masivo: hay que realizar drenaje pleural o una toracotomía en función de la entidad.
Se diagnostica mediante percusión (matidez) y RX (aumento de la densidad).
3. Hemoneumotórax: drenaje pleural o toracotomía.

C/ Circulación -hemodinamia
Control circulatorio: es fundamental descartar la presencia de shock. Para ello valoraremos la FC, TA, TA
corregida (FC y PVC) y signos de hipoperfusión (relleno capilar, color de la piel). Obviamente no podemos
medir la PVC en el lugar del accidente, pero nos podemos hacer una idea de cómo está mirando las venas
yugulares:
- Muy rellenas (PVC alta): neumotórax, taponamiento cardíaco (hemopericardio).
- Colapsadas (PVC muy baja): indica que la precarga del corazón derecho es baja; el paciente
necesitará líquidos a chorro.
Control de la hemorragia: debemos buscar 5 tipos de hemorragias importantes, externas, tórax,
abdomen, pelvis y extremidades. Inicialmente debemos hacer hemostasia de la hemorragia externa. A
continuación valoraremos la administración precoz de hemoderivados (siempre con calentador), el uso de
bomba de infusión rápida. Además, hay que activar un protocolo de transfusión masiva si es preciso.

D/ Déficit neurológico
- Valoración de las pupilas y focalidad (siempre)
- Valoración del nivel de conciencia mediante GCS (NO si el paciente está sedado y ventilado
mecánicamente): si es <9 intubar y ventilar.
E/ Exposición-ambiente
Consiste en desvestir al paciente para valorar lesiones tapadas, y evitar hipotermia mediante el uso de
mantas térmicas.
2.2. Resucitación
- O2 suplementario: para mantener SatO2 entre 90-95%. Administrar siempre, ya que mal no le va a
hacer y puede haber un TCE (fundamental asegurar oxigenación y TA adecuada).
- 2 catéteres IV gruesos y cortos (no tiene que ser por vía central, para no perder tanto tiempo): tiene
menos rozamiento el líquido que se administra y por lo tanto será más rápida.
- Muestra de sangre: hematocrito, leucocitos y fórmula leucocitaria, amilasa (en un traumatismo
abdominal se puede afectar el páncreas), bioquímica, grupo sanguíneo, gases en sangre arterial
- Cristaloides-coloides: normalmente en proporción 3:1, en función de las cifras de TA (si el paciente
está en shock hay que darle líquidos, y si las yugulares están colapsadas de forma masiva).
- Sangre
- Sonda nasogástrica (SNG): NO colocarla si fractura facial, rinorrea o rinorragia.
- Sonda vesical: NO si uretrorragia.
- Monitorización: ECG, TA, FR, pulso y diuresis

2.3. Evaluación secundaria

Hay que volver a valorar al paciente con más calma y en un terreo ya no “hostil”. Se realiza en el
hospital para valorar la extensión de las lesiones. Son pacientes que requieren un tiempo asistencial
extremadamente alto (hay que dedicarles horas y horas), ya que hay que mirarlo todo, siendo fundamental
ser sistemáticos (mirar de arriba abajo):
1. Cabeza
2. Cuello
3. Macizo maxilo-facial
4. Tórax
5. Abdomen
6. Periné
7. Extremidades
8. Sistema neurológico
También valoraremos signos vitales (TA, pulso, FR, temperatura) y realizaremos pruebas de imagen
como RX (sobre todo de estructuras óseas: cervical, pelvis, tórax y extremidades) y TAC (hay lesiones que
requieren TAC, como por ejemplo la pelvis y el fémur: puede sangrar mucho y no da deformidad).

a/ Cabeza
Estado neurológico (GCS), ojos, pupilas (isocóricas/anisocóricas, reactivas/arreactivas), base de cráneo,
Scalps (el cuero cabelludo sangra mucho) y cara.

b/ Cuello
Toda lesión por encima de la clavícula debe hacer sospechar compromiso de columna cervical (según
nivel no es compatible con la vida). La columna cervical es casi o tan importante como el cerebro (hay que
cuidarla mucho):
1. Inspección: buscar lesiones secundarias.
2. Exploración sensitiva (pero sin tocar la cabeza)
3. Tracción: movimiento en bloque del enfermo.
4. Mantener collarín hasta descartar lesión de columna cervical.

Compresión medular y latigazo

cervical
 5. RX: cervical lateral y del resto de la columna (siempre y cuando el enfermo esté en condiciones).
6. Valoración venas del cuello:
o Venas colapsadas: signo de hipovolemia
o Venas ingurgitadas: signo de neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o hemopericardio.
c/ Macizo máxilo-facial
Hay que explorarlo minuciosamente ya que a veces no se explora adecuadamente, hay fracturas y se
detectan en las semanas posteriores.

d/ Tórax
En el tórax es fundamental:
1. Inspección: palpar el tórax para detectar fracturas costales (son muy
frecuentes): fractura de la 1ª o 2ª costilla implica un traumatismo con
una energía cinética brutal, la fractura de las últimas costillas puede
afectar al hígado y al bazo (que sangran mucho), fractura de las
costillas del medio implican traumatismos pulmonares y algunas
están relacionadas con el volet costal. También debemos valorar la
presencia de enfisema subcutáneo (crepita).
2. Oxigenoterapia Fracturas costales
3. RX tórax y/o TAC
4. Analgesia: Cloruro mórfico en infusión continua + BDZ
5. Contusión miocárdica: la exploraremos con marcadores bioquímicos de lesión miocárdica
(troponina, CK) y con una ecocardiografía (en el taponamiento cardíaco veremos la yugular muy
gruesa; habrá que pensar también en TEP).
A la hora de valorar el tórax debemos tener siempre en mente 3 patologías: neumotórax, hemotórax y
taponamiento cardíaco:
- Neumotórax a tensión: cuando es completo el pulmón forma una especie de muñón a nivel del
mediastino que comprime todas las estructuras del mediastino, siendo fundamental una actuación
precoz para salvar la vida del paciente.
o Signos radiológicos:
 Hiperclaridad (placa más negra)
 Ausencia de vascularización periférica
 Línea de reflexión pleural (que corresponde a la pleura visceral)
o Drenaje torácico (Pleurevac): sistema de drenaje que facilita la eliminación del contenido
líquido o gaseoso formado en la pleura a través de la colocación de un catéter, tubo o sonda
endotorácica, conectado a un sistema de aspiración para extraer el contenido de la cavidad
pleural. Se busca recuperar la presión negativa de la cavidad pleural para expandir el pulmón y
que se cierre el orificio que originó el neumotórax.
- Hemotórax: sangre en el espacio pleural. EN la radiografía vemos un aumento de densidad hacia
densidad agua (blanco).

Hemotórax Neumotórax derecho

e/ Abdomen
Hay circunstancias que precisan cirugía urgente:
- Abdomen en tabla: signo de perforación de víscera hueca, hemorragia, neumoperitoneo.
- Evisceración: se puede dar por un traumatismo penetrante.
- Evidencia de aire libre intraperitoneal: es decir, fuera de una víscera hueca (indica su rotura).
- Rotura de diafragma: en RX vemos herniación del estómago hasta el vértice pulmonar.

Neumoperitoneo Hematoma intrahepático Hematoma subcapsular Hematoma esplénico

Eventración completa
del hemidiafragma
izquierdo. Se aprecia
ascenso anormal del
hemidiafragma y
desviación del
mediastino haca el
lado contrario

Hemoperitoneo Estallido esplénico con

f/ Periné desestructuración de la
zona
1. Inspección y palpación
2. Sondaje urinario y nasogástrico: si hay sangre en el meato urinario (por ejemplo por rotura de
uretra) no podremos sonda vesical porque podríamos hacer una falsa vía. En este caso se hace una
talla vesical (punción suprapúbica de la vejiga).
3. Eco Fast-TAC: ecografía abdominal rápida que busca sangre en peritoneo (periesplécnico,
retrovesical).
4. Ojo con la fractura de pelvis que sangra mucho al romperse y es menos accesible de entrada, a veces
incluso solo visible por TAC. Puede haber pacientes con mucho sangrado no evidente pero que se
manifiesta con la bajada el hematocrito, de la tensión.

Fractura de pelvis Fractura sínfisis del pubis, a veces rotada

 g/ Extremidades
Muchas veces las lesiones de las extremidades son las más evidentes y llamativas, si bien no deben
hacernos olvidar qué es lo más importante y grave. Se realiza inspección y palpación, valoración pulsos,
inmovilizaciones primarias (primero inmovilizar y luego movilizar), RX e inmovilizaciones secundarias.

Luxacíón rodilla Luxacíón codo Luxacíón hombro Fractura de fémur Fractura de tibia

Fractura de cuerpos Fractura de cúbito

vertebrales y radio
lumbares

h/ Sistema neurológico
- Valoración de las pupilas y focalidad
- Valoración del nivel de conciencia: Escala de Glasgow
- TAC cerebral

2.4. Atención definitiva

- Manejo integral del paciente. - Estabilización de fracturas
- Estabilización del paciente - Traslado a otra institución si fuera
- Intervenciones quirúrgicas necesario

3. Reevaluación del paciente

La reevaluación del paciente debe ser periódica, frecuente o continua (son pacientes y por tanto
cambian). Estos pacientes requieren muchas horas y mucha atención médica. Si hay alto índice de sospecha
de complicaciones hay que valorar signos vitales, diuresis horaria, pulsioximetría y monitorización cardiaca.
En el manejo del paciente politraumatizado la prioridad consiste en establecer el aporte adecuado de O2
a los órganos vitales (A, B, C) y, en seguir una secuencia establecida y adecuada de prioridades para
identificar y tratar las lesiones que ponen “potencialmente” en peligro la vida. (Un brazo roto es muy difícil
que ponga en peligro la vida de una persona, pero no así el neumotórax a tensión).

Sucesión continuada de medidas “en cadena”:

- Asistencia pre-hospitalaria con tiempos cortos de respuesta.
- Preparación del hospital mediante comunicación.
- Evaluación de la gravedad: índices, extensión, mecanismo.
- Asistencia adecuada “in situ”: ABCDE.
- Sistema de Emergencias médicas extrahospitalarias.
- Reconocimiento secundario.
 - Transporte rápido al “hospital útil”: hay que valorar las necesidades del enfermo y los recursos con
los que cuenta un hospital y en función de eso llevarle al hospital adecuado.
- Cuidados hospitalarios protocolizados.

Situaciones prioritarias:
1. TCE grave: urgencia respiratoria, control de la vía aérea y evitar daño secundario.
2. Hemorragia grave: colocar vías, aportar volumen y controlar la hemorragia externa.
3. Insuficiencia respiratoria aguda: cuerpos extraños que obstruyan, intubación orotraqueal o
nasotraqueal, drenaje torácico y oxigenoterapia.

Resumen

- Control de la vía aérea (fractura vertebral)

- Neumotórax: diagnóstico por clínica (TA, timpanismo) en atención primaria, no por RX
- Vigilancia Respiratoria + Control del dolor
- Considerar contusión miocárdica
- Shock traumático: hemorragia + analgesia (si dolor no controlado puede repercutir en la
respiración y dificultarla)
- Concentrado de hematíes: si a pesar de reposición volémica adecuada persiste la hipotensión
- Estudio de coagulación: será frecuente la trombopenia, por consumo de plaquetas debido al
sangrado persistente.
- Sonda vesical
- Considerar fracturas pélvicas y de fémur que no se ven y sangran mucho
- Evaluación abdominal continuada
- Prueba de embarazo + tétanos (profilaxis)
- Y pensar en el hemoperitoneo (localización, shock…)

4. Mortalidad evitable
Es la del segundo y tercer pico. Puede deberse, entre otras, a:
1. Retraso o no realización de cirugía
2. Falta de control de la vía área
3. No inserción de tubos de toracotomía cuando hipoventilación de un lado
4. No exploración del cuello
5. Retraso en la transfusión

La vida solo es una y hay que ser responsable de lo que se hace