SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI HARDIANTI SANDALA MUSTIR
No. KTP : 7103085601930001
Jabatan : Perawat
Perusahaan : RSU Manado Medical Center
Alamat : Kampung Bahu, Kec. Tabukan Utara

Sehubungan dengan pengurusan Izin Praktik Perawat (SIPP) Maka dengan ini saya
menyatakan dengan benar bahwa seluruh dokumen yang disampaikan/dilampirkan adalah
data/informasi yang benar dan sesuai. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa
data/informasi/dokumen yang telah disampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta tanpa paksaan atau bujukan dari siapapun kemudian saya tanda-tangani diatas materai
agar memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Manado 15 April 2019

Yang membuat pernyataan,

Sitti Hardianti Sandala Mustir