Anda di halaman 1dari 1

KLINIK SAKINAH KLINIK SAKINAH

Jl. Raya Bandung No. 05 Desa Bandung Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang Jl. Raya Bandung No. 05 Desa Bandung Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang
Email : kliniksakinah05@gmail.com Email : kliniksakinah05@gmail.com

REKAM MEDIS PASIEN NO. RM : STATUS LOKALIS (REGIO) :


KAJIAN AWAL  KEPALA / LEHER :
 EKSTREMITAS ATAS :
NAMA : TGL PERIKSA :
 JARI TANGAN :
TGL LAHIR :
JAM PERIKSA :  THORAX :
ALAMAT:  ABDOMEN :
MERAH HIJAU  EKSTREMITAS BAWAH :
KUNING
ASSESMEN TRIAGE  LANSIA  JARI KAKI :
(GCS)  DISABILITA  GENITAL :
< 8  9 -13  14-15 S
SKALA NYERI
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 0–2  3-4  5-6  7-8  9 - 10
TIDAK SAKIT SEDIKIT SAKIT SAKIT MENGANGGU TAK TAHAN

DIAGNOSA :
ANAMNESA :

TERAPI : RUJUK :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENGOBATAN :

PEMERIKSAAN FISIK :
TD : / SUHU : TTD DOKTER PEMERIKSA
NADI : RR :
BB :

(………………………………..)