KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA KEBIASAAN MEROKOK DAN KEIKUT SERTAAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DENGAN TINGGINYA ANGKA

PENDERITA HIPERTENSI YANG TIDAK BEROBAT TERATUR DI DESA

TROSOBO KEC. TAMAN SIDOARJO

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

Petunjuk pengisian lembar kuesioner

a. Bacalah pertanyaan pada setiap kuesioner dengan teliti dan pilihlah jawaban yang sesuai

dengan keadaan anda yang sebenarnya.

b. Diharapkan mengisi lembar kuesioner dengan menggunakan pulpen.

c. Diharapkan untuk tidak menggunakan Tip-ex dalam pengisian kuesioner.

d. Bila ada kesalahan dalam menjawab soal kuesioner, coretlah jawaban yang menurut anda

salah lalu silanglah jawaban yang menurut anda benar.

e. Apabila terdapat pernyataan yang kurang jelas atau tidak dimengerti, anda dapat

menanyakan kepada peneliti untuk menjelaskan maksud dari pernyataan tersebut.

f. Harap menyerahkan kembali kuesioner kepada peneliti bila telah selesai mengisi lembar

kuesioner.

g. Kotak yang berada di sebelah kanan tiap soal kuisioner diisi oleh peneliti.
 KUESIONER

Jawablah dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda

1. Apakah anda merokok ?

a. Ya b. Tidak

2. Berapa batang rokok yang dihisap perhari?

a. <10 batang perhari

b. >10 batang perhari

3. Berapa banyak biaya yang di keluarkan untuk membeli rokok setiap hari ?

a. < Rp. 20.000.,00

b. >Rp. 20.000.,00

4. Sejak kapan anda merokok ?

a. <10 th lalu

b. >10 th lalu

5. Apakah pekerjaan anda ?

a. PNS

b. Non-PNS ……….

6. Berapakah pendapatan rata-rata anda dalam satu bulan ?

a. Tinggi, (≥Rp. 3.864.000.,00)

b. Rendah (≤Rp. 3.864.000.,00)

7. Apakah anda ikut kepesertaan jaminan kesehatan nasional ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jaminan kesehatan nasional apa yang anda ikuti ?

 a. PBI

b. Non-PBI

9. Berapakah iuran yang anda keluarkan untuk JKN Non-PBI ?

a. Rp 25.500.,00

b. Rp. 51.000.,00

c. Rp 80.000.,00

10. Apakah anda rutin membayar iuran JKN ?

a. Ya

b. Tidak