ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Uekuli, 2019
Yth. Bupati Tojo Una-una
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah Tojo Una-una
Di -
Ampana
PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
NAMA Neni Nurhayati, A.Md.Keb Nip 19900719 201704 2 003
Pangkat/Gol Pengatur, II/c
6 Tahun 9 Bulan
Jabatan Bidan Desa Betaua
Unit Kerja Puskesmas Uekuli

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 13 Mei s/d 10 Agustus 2019

V. CATATAN Cuti ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

(Hp.02393161512)
Hormat Saya

Desa Kaleke Kecamatan Dolo Barat Kab.Sigi

Neni Nurhayati, A.Md.Keb
NIP. 19900719 201704 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA PUSKESMAS UEKULI

Faoziah, SST
Nip.19811227 200604 2 014

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWERNANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

An.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOJO UNA-UNA
SEKRETARIS
 Taufan H. Tandri. SST.,MPH
Nip. 19720611 199403 1 010

Catatan :
* Coret yang tak perlu
** Pilih salah satu yang memberi tanda
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi centang dan alasannya
N Cuti tahunan berjalan
N-1 Sisaa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisaa cuti 2 tahun sebelumnya

Uekuli,08 Mei 2019

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Uekuli
Kec. Tojo
Kab. Tojo Una - Una
Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neni Nurhayati, A.Md.Keb

NIP : 19900719 201704 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Desa Betaua
Satuan Organisasi : Puskesmas Uekuli

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Melahirkan selama 3 (tiga) Bulan,

terhitung mulai tanggal 13 Mei s/d 10 Agustus 2019. Alamat saya selama cuti berada di desa Kaleke
Kecamatan Dolo Barat Kab.Sigi Nomor HP 082393161512
Demikianlah permintaan ini sayua buat untuk dapat diperhitungkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Neni Nurhayati, A.Md.Keb

NIP. 19900719 201704 2 003
aian dan Pengembangan
sia Daerah Tojo Una-una

19900719 201704 2 003

6 Tahun 9 Bulan

d 10 Agustus 2019

ormat Saya

hayati, A.Md.Keb
0719 201704 2 003

TIDAK DISETUJUI ****

ALA PUSKESMAS UEKULI

iah, SST
19811227 200604 2 014

TIDAK DISETUJUI ****

.KEPALA DINAS KESEHATAN

ABUPATEN TOJO UNA-UNA
SEKRETARIS
aufan H. Tandri. SST.,MPH
p. 19720611 199403 1 010

,08 Mei 2019

Puskesmas Uekuli

ojo Una - Una

(tiga) Bulan,
berada di desa Kaleke

ngkan sebagaimana

saya,

hayati, A.Md.Keb
719 201704 2 003
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Ampana, 2019
Yth. Bupati Tojo Una-una
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah Tojo Una-una
Di -
Ampana

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Nip
Pangkat/Gol
Masa Kerja
Jabatan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan 2.Cuti Besart
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

CUTI TAHUNAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai Tanggal

V. CATATAN Cuti ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

(Hp. 085255393510)
Hormat Saya

.........................................
Nip.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

.............................................
Nip.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWERNANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN TOJO UNA-UN

Dra.JAFANET ALFARI,MAP
Nip. 19650115 199303 2 005

Catatan :
* Coret yang tak perlu
** Pilih salah satu yang memberi tanda u
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi centang dan alasannya
N Cuti tahunan berjalan
N-1 Sisaa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisaa cuti 2 tahun sebelumnya
GAWAI NEGERI SIPIL

2019

egawaian dan Pengembangan

Manusia Daerah Tojo Una-una

ungan Negara

)
Hormat Saya

.........................................
p.

TIDAK DISETUJUI ****

.............................................
Nip.

TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN TOJO UNA-UNA

Dra.JAFANET ALFARI,MAP
Nip. 19650115 199303 2 005

engajukan cuti