No.

Peserta
DOKUMEN NEGARA Paket
3

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari
asuhan keperawatan

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Menjelaskan alat tenun dan fungsinya masing-masing. 
Memahami kondisi klien/pasien yang mungkin terjadi 
selama mengganti alat tenun
Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di 
tempat tidur

Menjelaskan posisi anatomis manusia

Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah mobilisasi
Menjelaskan macam-macam posisi klien/pasien 
Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100
…………, ………………. 2019
Penilai 1/ Penilai 2 *)

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/13

 No. Peserta

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/13

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Data tentang pasien/ klien
dipelajari sebagai persiapan
melakukan pekerjaan
1.2 Kebutuhan latihan: mobilisasi
klien/pasien diidentifikasi sesuai
rencana asuhan keperawatan
1.3 Instruksi keperawatan dan SOP
untuk penyiapan tempat tidur
dipersiapkan dan dipahami.
1.4 Koordinasi dengan perawat
senior dilakukan untuk validasi
program mobilisasi
1.5 Set alat dipersiapkan
1.6 Set alat dibawa ke ruang
klien/pasien
1.7 Salam terapeutik disampaikan
terhadap klien/pasien dan
keluarga pada saat bertemu
1.8 Klien/ pasien yang akan
dilakukan mobilisasi
diidentifikasi
1.9 Tindakan yang akan dilakukan
dijelaskan, kepada pasien/ klien
meliputi tujuan dan cara
1.10 Potensi kecelakaan kerja dan
ketidaknyamanan pasien/ klien
dipertimbangkan dalam
menyusun rencana tindakan
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Tangan dicuci
Pasien/klien diposisikan pada
2.2 tempat, yang memungkinkan
untuk penggantian alat tenun

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/13

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
Mobilisasi miring kiri/ miring
2.3 kanan dilakukan untuk selama
penggantian alat tenun
Alat tenun yang telah terpakai
diganti dengan alat tenun yang
2.4
baru dengan urutan kerja sesuai
dengan SOP yang diberlakukan
Pasien/ klien ditempatkan
2.5 kembali pada posisi yang
nyaman
Mobilisasi baring dilakukan
2.6
selama 2 (dua) jam
Tempat tidur diperiksa dari
2.7 kemungkinan kerusakan atau
tidak berfungsi
Kenyamanan posisi pasien/ klien
2.8 dikonfirmasi dengan cara yang
simpatik dan empati
Alat tenun yang telah dipakai
(kotor) dimasukkan ke dalam
2.9
keranjang dan dipisahkan sesuai
dengan jenisnya.
2.10 Cuci tangan dilakukan
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Implementasi yang telah
dilakukan dicatat
3.2 Bila terdapat kerusakan/ tidak
berfungsi bagian-bagian dari
tempat tidur dicatat dan
dilaporkan kepada pihak yang
berwenang dan terkait
3.3 Hasil implementasi dilaporkan
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/13

 No. Peserta

 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/13

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Belum Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/13

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/13

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/13

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan
keperawatan

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Mengidentifikasi Kriteria unjuk kerja:
program mobilisasi  Kebutuhan latihan: mobilisasi
klien/pasien di tempat klien/pasien diidentifikasi sesuai rencana
tidur asuhan keperawatan
 Koordinasi dengan perawat senior
dilakukan untuk validasi program
mobilisasi
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0-2 kriteria unjuk kerja Belum
1.2 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
klien/pasien  Data tentang pasien/ klien dipelajari
sebagai persiapan melakukan pekerjaan
 Instruksi keperawatan dan SOP untuk
penyiapan tempat tidur dipersiapkan dan
dipahami.
 Salam terapeutik disampaikan terhadap
klien/pasien dan keluarga pada saat
bertemu
 Klien/ pasien yang akan dilakukan
mobilisasi diidentifikasi
 Tindakan yang akan dilakukan
dijelaskan, kepada pasien/ klien meliputi
tujuan dan cara
 Potensi kecelakaan kerja dan
ketidaknyamanan pasien/ klien
dipertimbangkan dalam menyusun
rencana tindakan
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Sangat Baik

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/13

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
menampilkan 3-5 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1-2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Belum
1.3 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
alat  Set alat dipersiapkan
 Set alat dibawa ke ruang klien/pasien
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
II Pelaksanaan
2.1 Mengganti alat tenun Kriteria unjuk kerja:
 Tangan dicuci
 Pasien/klien diposisikan pada tempat,
yang memungkinkan untuk penggantian
alat tenun
 Alat tenun yang telah terpakai diganti
dengan alat tenun yang baru dengan
urutan kerja sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
 Pasien/ klien ditempatkan kembali pada
posisi yang nyaman
 Tempat tidur diperiksa dari kemungkinan
kerusakan atau tidak berfungsi
 Kenyamanan posisi pasien/klien
dikonfirmasi dengan cara yang simpatik
dan empati
 Alat tenun yang telah dipakai (kotor)
dimasukkan kedalam keranjang dan
dipisahkan sesuai dengan jenisnya
 Cuci tangan dilakukan
menampilkan 8 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 5-7 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2-4 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0-1 kriteria unjuk kerja Belum
2.2 Melakukan mobilisasi Kriteria unjuk kerja:
 Mobilisasi miring kiri/ miring kanan
dilakukan untuk selama penggantian alat
tenun
 Mobilisasi baring dilakukan selama 2
(dua) jam
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/13

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
III Hasil
3.1 Mencatat dan Kriteria unjuk hasil:
melapor  Implementasi yang telah dilakukan
dicatat
 Bila terdapat kerusakan/ tidak berfungsi
bagian-bagian dari tempat tidur dicatat
dan dilaporkan kepada pihak yang
berwenang dan terkait
 Hasil implementasi dilaporkan
menampilkan 3 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk hasil Belum

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-11/13

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali
dan diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan
dilaksanakan sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kerapian Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi
sehubungan sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai
dengan SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
Menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis
sesuai SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/13

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan
keluarga dengan menggunakan 5 S
(salam, sapa, senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien /
pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang

3014-P3-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-13/13