BAB I

PENDAHULUAN

Peradangan pada laring bisa infektif atau non-infektif. Pada infeksi akut,
laringitis dapat menjadi bagian dari infeksi saluran pernapasan bagian atas, atau
sekunder untuk rinosinusitis atau infeksi saluran napas bagian bawah.1

Pada laringitis kronik, disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang
berat, polip hidung atau bronkitis kronis. Mungkin juga disebabkan oleh
penyalahgunaan suara (vocal abuse) seperti berteriak-teriak atau biasa berbicara
keras.2

Pada peradangan ini seluruh mukosa hiperemis dan menebal, dan kadang-
kadang pada pemeriksaan patologik terdapat metaplasi skuamosa.2

Laringitis dengan edema aritenoid kadang-kadang menyebabkan nyeri

tenggorokan akut. Namun, laringitis secara khas menyebabkan suara menjadi serak
dan disfagia ringan tanpa nyeri hebat.3

Laringitis TB sangat menular. Lesi bervariasi dari eritema hingga ulserasi dan
massa eksofitik menyerupai karsinoma. Gejala awal yang paling umum adalah suara
serak. Gejala sistemik penurunan berat badan, demam, keringat malam, dan kelelahan
sering hadir; batuk, mengi, hemoptisis, disfagia, odinofagia, dan otalgia gejala lokal
yang dominan. Stridor dapat berkembang sekunder menjadi fibrosis subglotis dan
penyempitan, massa tumor lokal, atau paralisis pita suara.4

1
 BAB II

LARINGITIS TUBERKULOSIS

A. Anatomi Laring
Laring adalah bagian dari saluran pernapasan bagian atas dan
menghubungkan saluran udara hidung dan faring ke trakea. Itu dilapisi dengan
epitel kolumar bersilia untuk sebagian besar tetapi beberapa daerah - terutama
pita suata atau lipatan-dilapisi dengan epitel skuamosa keratin yang lebih
keras. Laring terdiri dari serangkaian tulang rawan yang disatukan oleh
membran dan otot dan berisi pita suara. Tulang rawan terbesar di laring adalah
kartilago tiroid, yang dibagi menjadi lamina kiri dan kanan. Sambungan ini di
bagian depan seperti lunas kapal dan pada titik paling atas membentuk
tonjolan laring atau jakun. Kartilago tiroid bertindak sebagai perlindungan
untuk pita suara. Antara kartilago tiroid dan cincin trakea pertama adalah
kartilago krikoid. Ini adalah stempel struktur berbentuk cincin dan merupakan
satu-satunya cincin lengkap di jalan napas. Ini adalah titik tersempit dari jalan
nafas atas pada anak-anak sedangkan tingkat pita suara adalah titik tersempit
di jalan napas bagian atas dewasa. Kartilago krikoid bersambung dengan
kartilago tiroid serta kartilago yang lebih kecil di dalam laring untuk
memungkinkan pergerakan pita suara dan karenanya menghasilkan suara.
Laring melekat pada tulang hyoid oleh otot dan membran yang mana
mengikat tulang hyoid dari mandibula. Otot-otot yang melekat pada bagian
luar laring menaik-turunkan organ selama berbicara dan menelan, ini disebut
otot infrahyoid (strap muscle).5
Kerangka laring terdiri dari tiroid, krikoid, dan kartilago arytenoid,
yang merupakan kartilago hialin; epiglotis, yang merupakan kartilago fibrosa;

2
dan kartilago aksesori fibroelastik Santorini (kartilago Corniculata) dan
Wrisberg (kartilago Cuneiforme), yang tidak memiliki fungsi.5

Gambar 1. Anatomi Laring

Gambar 2. Anatomi Laring

Pengapuran dan pengerasan kartilago tiroid mulai pada masa pubertas.
Osifikasi dari kartilago krikoid dan arytenoid mengikuti kemudian. Laring
pada wanita terjadi kalsifikasi lebih lambat dari pria. Pada radiografi,
seringkali sulit untuk membedakan bagian kalsifikasi dari kerangka laring
terhadap benda asing bertulang. Ligamen internal dan eksternal dan membran
menghubungkan kartilago dan menstabilkan dalam membungkus soft tissue.

3
Untuk tujuan klinis, rongga laring dibagi menjadi tiga kompartemen:
supraglotis, glotis, dan subglotis.6
Pita suara memiliki bagian tulang rawan, yaitu kartilago arytenoid, dan
bagian membranosa. Yang terakhir termasuk otot vocalis, lamina propria, dan
epitel. Panjang bagian membran dari vocal fold adalah 0,3 cm pada bayi baru
lahir, 1,0-1,4 cm pada wanita, dan 1,5-2,0 cm pada pria. Glottis adalah ruang
di antara tepi pita suara yang bebas.6
Pada bagian superior, laring dibatasi oleh tepi bebas epiglotis, lipatan
aryepiglotis, dan celah interarytenoid. Pada bagian inferior, tepi bawah
kartilago krikoid menandai persimpangan dengan trakea. Kartilago tiroid
disatukan oleh sendi dengan kartilago krikoid. Otot, ligamen, dan membran di
antara kartilago memungkinkan gerakan penting secara fungsional antara
berbagai bagian laring. Ligamen eksternal dan membran jaringan ikat
mengikat laring ke struktur sekitarnya. Membran yang paling penting
termasuk yang berikut ini. Membran thyrohyoid terdapat arteri dan vena
laring superior dan cabang internal dari nervus laringeal superior, yang
terdapat inervasi sensorik laring di atas pita suara. Membran krikotiroid
adalah titik dimana saluran pernapasan itu terdekat dengan kulit, ini adalah
tempat untuk laringotomi. Ligamen krikotrakea melekat pada trakea.6
Otot-otot internal dan satu otot eksternal bekerja secara sinergis dan
antagonis mengontrol fungsi laring. Mereka membuka dan menutup glotis dan
menempatkan pita suara di bawah tegangan. Interaksi ini menjelaskan
perbedaan posisi pita suara dalam paralisis nervus laring rekuren atau cabang
eksternal dari nervus laring superior.6
Vaskularisasi. Suplai darah ke laring dibagi oleh glottis menjadi dua
area. Suplai darah supraglotis dari arteri laring superior berasal dari arteri
karotis eksterna, sedangkan suplai subglotis dari arteri laring inferior berasal
dari arteri subklavia. Drainase vena bagian atas melalui vena tiroid superior ke

4
vena jugularis interna dan inferior melalui vena tiroid inferior ke vena
brachiosefal sinistra.6
Innervasi saraf. Nervus yang menginervasi otot-otot laring adalah
nervus laring superior dan rekuren. Keduanya adalah cabang dari nervus
vagus. Nervus laring rekuren cabang utama dari nervus vagus, loop di sekitar
lengkung aorta di sebelah kiri dan arteri subklavia di sebelah kanan (maka
namanya nervus laring rekuren). Di sini, ia menginervasi sebagian besar otot
di kotak suara; nervus laring superior hanya memasok otot krikotiroid yang
memungkinkan perubahan nada suara. Akibatnya seorang pasien dengan
kanker paru-paru atau tumor di mediastinum dapat mengalami suara serak
karena paralisis pita suara. Nervus laring rekuren juga berhubungan erat
dengan kelenjar tiroid dan paratiroid dan karena itu berisiko
keganasan tiroid atau selama operasi tiroid dan / atau paratiroid.5

Gambar 3. Vaskularisasi Laring

Drainase limfatik. Ini sangat penting dalam praktik klinis. Kelenjar

getah bening cervicalis profunda superior dan inferior menerima drainase
limfatik dari laring sehingga pasien dengan kanker laring dapat terjadi
pembesaran leher sebagaimana kanker menyebar. Prospeknya jauh lebih baik
jika pasien dapat diobati sebelum penyebaran ini terjadi.5

5
B. Fisiologi Laring
Laring atau kotak suara terletak di pintu trakea. Protusi anterior laring
membentuk Adam’s apple. Pita suara, dua pita dari jaringan elastis yang
membentang sepanjang pembukaan laring, bisa meregang dan berposisi
sebagaimana bentuk-bentuk otot laring yang berbeda-beda. Udara melewati
laring melalui ruang antara kedua pita suara. Pembukaan laring dikenal
dengan sebutan glottis. Saat udara berpindah melalui pembukaan glottis
melewati posisi yang berbeda, pita suara menegang, kemudian bergetar untuk
menghasilkan banyak suara saat berbicara. Bibir, lidah, dan palatum molle
memodifikasi suara-suara tersebut menjadi pola suara yang dapat dikenal.
Selama proses menelan, pita suara mengasumsikan sebuah fungsi yang tidak
berkaitan dengan bicara: kedua pita suara tersebut menutup glottis. Otot laring
membuat pita suara saling beraposisi ketat untuk menutup pintu masuk ke
trakea sehingga makanan tidak akan masuk ke saluran pernapasan.7
Fonasi. Susunan rumit dan gerakan halus otot laring mengubah pola
aliran udara melalui laring dan memungkinkan pita suara berfungsi dengan
cara yang sama seperti buluh dalam alat musik. Suara tersebut kemudian
dimodifikasi oleh mulut dan faring untuk menghasilkan variasi dalam nada
dan harmoni yang kita kenal sebagai bicara. Salah satu gejala awal penyakit
laring adalah dengan perubahan suara (disfonia).5
Perlindungan jalan nafas bagian bawah. Selama menelan laring
menutup saat pita suara bergerak bersama oleh kontraksi refleks. Salah satu
faktor terpenting dalam pencegahan aspirasi adalah elevasi laring. Pergerakan
laring berasal dari otot-otot infrahyoid berkontraksi melawan tulang hyoid
yang kontraksi terhadap mandibula. Dalam paralisis pita suara di mana satu
atau lebih plica paralisis, pasien mungkin tidak bisa untuk melindungi jalan
napas mereka dan dapat batuk dan tersedak saat menelan, menghasilkan
makanan menjadi ‘turun ke tempat yang salah’ disebut sebagai aspirasi.5

6
 Fiksasi Toraks. Sistem pernapasan tertutup oleh glottis untuk
memberikan bantuan mekanis pada beberapa fungsi tubuh-terutama batuk,
buang air besar, berkemih, muntah, dan proses kelahiran. Selain itu, otot-otot
dada juga turut melengkapi saat chin-up, saat menggali, dan bernafas selama
serangan asma.6

C. Definisi
Laringitis tuberkulosis adalah penyakit yang hampir selalu sebagai
akibat tuberkulosis paru. Sering kali setelah diberi pengobatan, tuberkulosis
parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosisnya menetap. Hal ini terjadi
karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta
vaskularisasi yang tidak sebaik paru, sehingga bila infeksi sudah mengenai
kartilago, pengobatannya lebih lama.2

D. Epidemiologi
Sekitar sepertiga populasi manusia global terinfeksi M. tuberculosis
(atau M. bovis), dengan 8 juta kasus baru TB dan 2 juta kematian setiap
tahun. WHO mendeklarasikan TB sebagai darurat kesehatan publik global
pada tahun 1993, dengan fokus pada implementasi terapi yang diamati secara
langsung (DOT) dalam banyak kasus.4
Hampir semua TBC pada saluran pernapasan bagian atas (epiglottis,
laring dan faring) adalah komplikasi dari penyakit paru yang luas dan
berkepanjangan, biasanya sputum-BTA positif. Infeksi yang ditularkan
melalui darah kadang-kadang menyebabkan tuberkulosis laring dengan sedikit
yang ditemukan di tempat lain. TBC laring sering salah didiagnosis sebagai
kanker laring. Epiglotis sering terjadi terlibat dalam tuberkulosis laring.8

E. Etiologi

7
 Penyakit ini hampir selalu sekunder akibat tuberkulosis paru, sebagian
besar menyerang laki-laki pada kelompok usia menengah. Basil tuberkel
mencapai laring dengan rute bronkogenik atau hematogen.9

F. Patogenesis
Infeksi kuman ke laring dapat terjadi melalui udara pernapasan,
sputum yang mengandung kuman, atau penyebaran melalui aliran darah atau
limfa.2
Tuberkulosis dapat menimbulkan gangguan sirkulasi. Edema dapat
timbul di fosa interaritenoid, kemudian ke aritenoid, plika vokalis, plika
ventrikularis, epiglotis, serta terakhir ialah dengan subglotik.2

G. Gambaran Klinis
Secara klinis, laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium, yaitu:
stadium infiltrasi, stadium ulserasi, stadium perikondritis, dan stadium
pembentukan tumor.2
1. Stadium infiltrasi
Yang pertama-tama mengalami pembengkakan dan hiperemis ialah
mukosa laring bagian posterior. Kadang-kadang pita suara terkena
juga. Pada stadium ini mukosa laring berwarna pucat.
Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel, sehingga mukosa
tidak rata, tampak bintik-bintik yang berwarna kebiruan. Tuberkel itu
makin membesar, serta beberapa tuberkel yang berdekatan bersatu,
sehingga mukosa di atasnya meregang. Pada suatu saat, karena sangat
meregang, maka akan pecah dan timbul ulkus.

8
 Gambar 4. Stadium infiltrasi
2. Stadium ulserasi
Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini
dangkal, dasarnya ditutupi oleh perkijuan, serta sangat dirasakan nyeri
oleh pasien.

Gambar 5. Stadium ulserasi.

3. Stadium perikondritis
Ulkus makin dalam, sehingga mengenai kartilago laring, dan yang
paling sering terkena ialah kartilago aritenoid dan epiglotis. Dengan
demikian terjadi kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah
yang berbau, proses ini akan melanjut, dan terbentuk sekuester
(squester). Pada stadium ini keadaan umum pasien sangat buruk dan
dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses
penyakit berlajut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu stadium
fibrotuberkulosis.

9
 Gambar 6. Stadium perikondritis.
4. Stadium fibrotuberkulosis
Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior,
pita suara dan subglotik.

Gambar 7. Makroskopik laring

Gambar 8. Mikroskopik laring. Terdapat lesi perkijuan granulomatosa,

inflamasi dengan sel epiteloid, limfosit, dan beberapa giant cells.

10
 Gejala Klinis
Tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai
berikut:2
- Rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring.
- Suara parau yang berlangsung berminggu-miggu, sedangkan pada stadium
lanjut dapat timbul afoni.
- Hemoptisis.
- Nyeri waktu menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri
karena radang lainnya, merupakan tanda yang khas.
- Keadaan umum buruk.
- Pada pemeriksaan paru (secara klinis dan radiologis) terdapat proses aktif
(biasanya pada stadium eksudatif atau pada pembentukan kaverne).

H. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesa
Pada anamnesa dapat ditanyakan:
- Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi
gejala
- Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat
memicu timbulnya laringitis seperti debu, asap.
- Penggunaan suara berlebih
- Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin
yang dapat menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada
mukosa.
- Riwayat merokok
- Riwayat makan
- Suara parau atau disfonia

11
 - Batuk kronis terutama pada malam hari
- Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita
suara
- Disfagia dan otalgia

2. Gejala dan Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor
inspirasi, sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung
dan/atau retraksi dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan
adanya takikardi yang tidak sesuai dengan peningkatan suhu badan
merupakan tanda hipoksia.
3. Laboratorium
- Pemeriksaan Bakteriologik
Bahan pemeriksaan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis
mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,
cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi (keesokan harinya)
Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3
hari berturut-turut.

4. Laringoskopi direk atau indirek

12
 Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu
menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna
merah dan tampak edema terutama di bagian atas dan bawah glotis.

Gambar 9. Laringitis Tuberkulosis stadium infiltrasi.

5. Foto toraks
Untuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran
tuberkulosis paru. CT scanning dan MRI juga dapat digunakan dan
memberikan hasil yang lebih baik. Gambaran radiologik yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif :
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah.
- Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular.

13
 Gambar 10. Foto Toraks Tuberkulosis Paru
6. Pemeriksaan patologi anatomi
Pada gambaran makroskopi tampak permukaan selaput lendir kering
dan berbenjol-benjol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel
permukaan menebal dan opaque, pembentukan granuloma, sel besar
Langhans, serbukan sel radang menahun pada lapisan submukosa.

Gambar 11. Histopatologi Laringitis Tuberkulosis

I. Diagnosis Banding
Diagnosis banding laringitis tuberculosis, antara lain:
- Laringitis luetika

14
 Laringitis luetika seringkali memberikan gejala yang sama dengan
laringitis tuberkulosis. Akan tetapi, radang menahun ini jarang ditemukan.
Laringitis luetika terjadi pada stadium tertier dari sifilis, yaitu stadium
pembentukan guma. Apabila guma pecah, maka timbul ulkus. Ulkus ini
mempunyai sifat yang khas, yaitu sangat dalam, bertepi dengan dasar yang
keras, berwarna merah tua serta mengeluarkan eksudat yang berwarna
kekuningan. Ulkus tidak menyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat,
sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan menjadi perikondritis.2

- Karsinoma laring
Karsinoma laring memberikan gejala yang serupa dengan laringitis
tuberkulosa. Serak adalah gejala utama karsinoma laring, namun hubungan
antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor. Apabila tumor
tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menatap.
Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika
ventrikularis, atau di batas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian.
Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau
tidak timbul sama sekali.10

J. Penatalaksanaan
1. Terapi non medikamentosa
- Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak
berbicara.
- Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk
misalnya goreng-gorengan, makanan pedas.
- Konsumsi cairan yang banyak.
- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

2. Terapi medikamentosa : Obat anti tuberkulosis (OAT)

15
 Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu:
Obat primer:
- INH (isoniazid)
- Rifampisin
- Etambutol
- Streptomisin
- Pirazinamid
Obat sekunder:
- Exionamid
- Paraaminosalisilat
- Sikloserin
- Amikasin
- Kapreomisin
- Kanamisin
Dosis OAT:11
 Rifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atau
BB > 60 kg : 600 mg
BB 40-60 kg : 450 mg
BB < 40 kg : 300 mg
Dosis intermiten 600 mg / kali
 INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg /kg BB 3 X seminggu, 15
mg/kg BB 2 X semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa.
lntermiten : 600 mg / kali
 Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X
semingggu, 50 mg /kg BB 2 X semingggu atau :
BB > 60 kg : 1500 mg
BB 40-60 kg : 1 000 mg
BB < 40 kg : 750 mg

16
  Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB,
30mg/kg BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau :
BB >60kg : 1500 mg
BB 40 -60 kg : 1000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali
 Streptomisin:15mg/kgBB atau
BB >60kg : 1000mg
BB 40 - 60 kg : 750 mg
BB < 40 kg : sesuai BB

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:10

 TB paru (kasus baru), BTA positif atau lesi luas
Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE / 4 RH
Alternatf : 2 RHZE / 4R3H3 atau (program P2TB)
2 RHZE/ 6HE
Paduan ini dianjurkan untuk
a. TB paru BTA (+), kasus baru
b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk
luluh paru)

 TB Paru (kasus baru), BTA negatif

Paduan obat yang diberikan : 2 RHZ / 4 RH
Alternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE
Paduan ini dianjurkan untuk :
a. TB paru BTA negatif dengan gambaran radiologik lesi minimal
b. TB di luar paru kasus ringan
c. TB di luar paru kasus berat

17
K. Prognosis
Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup
sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosis dapat ditegakkan pada stadium
dini maka prognosisnya baik.2

18
 BAB III

KESIMPULAN

Tuberkulosa laring hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah

diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap,
karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak
sebaik paru, sehingga bila sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.2
Secara klinis tuberkulosa laring terdiri dari 4 stadium, yaitu : stadium
infiltrasi, stadium ulserasi, stadium perikondritis, stadium pembentukan tumor
(fibrotuberkulosis).2
Pasien mengeluh dengan suara serak. Pemeriksaan laring sering menunjukkan
pita suara eritematosa, yang mungkin menebal dan edema. Diagnosa laringitis
tuberculosis ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan pemeriksaan fisik,
laringoskopi direct dan indirect, laboratorium, foto toraks, dan pemeriksaan patologi
anatomi.2,12
Terapinya dibagi menjadi non medikamentosa dan medikamentosa. Terapi
non medikamentosa yaitu mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak
banyak berbicara, menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk
misalnya goreng-gorengan, makanan pedas, konsumsi cairan yang banyak, berhenti
merokok dan konsumsi alkohol. Sedangkan terapi medikamentosa adalah OAT (Obat
Anti Tuberkulosis).2
Prognosisnya tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup
sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini
maka prognosisnya baik.2

19