KOP Puskesmas

SURAT PENDLEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Jabatan : Dokter (pratama, muda, madya, utama) di Puskesmas .............................
SIP : ..................................................

dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan bayi dan
balita sakit kepada :

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
SIP : ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam
kerja,
2. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat
pelayanan karena berbagai sebab,
3. Penerima delegasi harus mengikuti algoritma MTBS dan MTBM dalam penatalaksanaan bayi
dan balita sakit,
4. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti algoritma MTBS
dan MTBM dalam penatalaksanaan bayi dan balita sakit,
5. Apabila dalam penatalaksanaan bayi dan balita sakit tidak mengikuti algoritma MTBS dan
MTBM, maka segala permasalahan yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima
delegasi.

.........,................................ 2018
Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Penerima delegasi Pemberi delegasi
................................... ................................. ..............................