Anda di halaman 1dari 8

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kasus termasuk

1. Jenis kejadian sentinel pada ny, ani sutrisna, kesalahan pemberian obat
yang menyebabkan pasien koma, sering terjadi mayor terjadi beberapa
kali dalam setahun
2. Jenis kejadian tidak cidera, Insiden yang sudah terpapar pada pasien tapi
tidak menimbulkan cidera

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................


Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

1. Terjadi pertukaran resep akibat nama pasien sama dan disingkat,


kesalahan pemberian obat 4x dalam tiga bulan.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Petugas yang tidak kompeten, nama tidak ditulis dengan lengkap,


2. Tidak semua kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan.
3. Petugas tidak mengidentifikasi nomor antrian dan nama lengkap pasien
saat menyerahkan obat, ada 4 orang yang bernama Ani.
4. Kunjungan pasien lebih banyak dari biasa.
5. Cs diminta untuk membersihkan kamar mandi.
6. Ada anak pasien memaksa untuk cepat dilayani.
7. Tenaga teknis sibuk melayani, sehinngga tidak menjelaskan yang jelas
atas pemberian obat kepada pasien.
8. Terbatasnya petugas.
V. Kronologi kejadian:

Kasus pertama : pada hari kamis tanggal 19 April 2019, 4 orang pasien dengan
nama yang hampir sama dengan penyakit yang berbeda, ditangani oleh dokter
yang sama ada 2 orang, setelah dilakukan pemeriksaan diberikan resep,
penulisan nama pasien diresep sama persis disingkat, petugas apotek sat
pelayanan hari itu kewalahan dikarenakan banyak resep pasien yang diterima.
Sehingga dibantu oleh petugas cs 2 oarang yang tidak kompeten sehingga terjadi
penyerahan resep yang tidak sesuai.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Identitas pasien tidak lengkap/ disingkat.


2. Pemberian obat tidak diberikan oleh petugas berkompeten.
3. Belum semua kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan dibuat.

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya


kejadian:

1. Banyaknya jumlah pasien pada hari itu.


2. Desakan dari keluarga pasien.
3. Anak balita terpelesat dikamar mandi.
4. Sebelum kejadian ini ada 3 kali masalah yang terjadi.
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Pasien coma krn


SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Petugas mengambil Petugas tdk lakukan


Lakukan identifikasi saat identifikasi saat ambil
set obat yg salah
menyerahkan obat obat

Dua set obat dengan


label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk
Dokter meresepkan Petugas tidak
paham prosedur Human
dengan identitas Melakukan
penyampaian factor
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg Belum ada prosedur baku
tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm kebijakan dan
Kompeten
Menyerahkan proses penyiapan dan SOP peresepan
obat penyampaian obat

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf


masalah/pen pelaksana jawab yang Penyelesai
yebab dibutuhkan an
masalah
Belum ada Dibuat Farmasi Apoteker 1 bulan Dokter Dokumen
prosedur prosedur dan apoteker tersedia
dan asisten
pedoman apoteker
Petugas tidak Dilakukan Apoteker Apoteker 1 bulan Petugas Dokumen
kompeten pelatihan dan kapus apoteker analisis
sementara beban
oleh kerja dan
farmasi dokumen
permintaan
penambaha
n tenaga
kerja
Belum ada SK kapus Kapus, Apoteker 2 Petugas Dokumen
kebijakan tentang apoteker minggu apoteker SK tentang
SOP pelaksanaa dan kapus layanan
n farmasi
dasarnya
layanan
nomor 31
thn 2016

IX. Hasil dan Pelaporan:

Berdasarkan analisis akar masalah belum ada ditemukan, maka dibuat tindak
lanjut pembuatan dokumen.
FMEA

I. Unit kerja:………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................


Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran


Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan


V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes


proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat


VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat


o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:


No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan