BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

DOKTER UMUM, DI FASYANKES

Nama pemohon : ...............................................................

Puskesmas/RS/Swasta : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Tanggal terima : ...............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan bermeterai 6.000

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto copy SK Penempatan
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Surat Rekomendasi dari atasan langsung
7. Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang
berwenang bagi Tenaga Medis yang telah memperoleh tempat
praktik di luar Kab. Pasuruan
8. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI
9. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;
12. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1
lembar)
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang
dimiliki
15. Stopmap warna merah

Pasuruan,
MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

Drs. H.R. ANTOK P.H., MSc Hj. ENDAH YULIASTUTI ES, S.ST
NIP. 19600320 199003 1 011 NIP 19680430 198801 2 002

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

 Pasuruan,

Perihal : Permohonan SIP Baru / Perpanjangan Kepada

Dokter Umum di Fasyankes Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan

di PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Lulusan Perguruan Tinggi : ..............................................................
Tahun Lulus : ..............................................................
Nomor Surat Tanda Registrasi : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Pekerjaan : PNS / POLRI / TNI / Swasta
Telp / HP. : ..............................................................
Nomor Rekomendasi IDI : ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :
1. Puskesmas/RSUD : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
2. Swasta Perorangan
Alamat tempat praktik : ..............................................................
3. Sarana pelayanan kesehatan swasta / perusahaan
a. RS/BP/Poliklinik/RB/Lab : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
b. Perusahaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
c. Perusahaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto copy Penempatan
4. Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Surat Rekomendasi dari atasan langsung
6. Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan/ Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis yang
telah memperoleh tempat praktik di luar Kab. Pasuruan
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IDI
8. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP;
11. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
12. Foto copy ijin Operasional sarana
13. Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang dimiliki

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, ....................
Pemohon

Materai 6000

.....................................
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat rumah : ...............................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik (SIP);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang
lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) setempat;
5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat praktik,
Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm
dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan
dan pengobatan sinar dan sebagainya;
6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu papan
iklan/promosi;
7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor
20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………….....

Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

---------------------------------