Kepada,

Yth. Ibu Ida Ayu Rai Widhiawati, ST, MT

di –
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dewa Ayu Dian Regina Permata
NIM : 1504105014
Kelas :1
Program Studi : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik
Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti mata kuliah Sistem
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan pada hari Senin, 10 September 2018 karena ada
upacara kremasi (mekinsan di geni) kakek saya. Mengingat pentingnya acara tersebut maka
saya mohon agar Ibu dapat memberikan izin kepada saya.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Denpasar, 10 September 2018

Orang tua mahasiswa, Mahasiswa yang bersangkutan,

Komang Eka Ayu Parwati Dewa Ayu Dian Regina Permata