LAPORAN UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Billy Jusup Kurniawan
NIM 142011101052

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 1

LAPORAN UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Billy Jusup Kurniawan
NIM 142011101052

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 2

LAPORAN UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama : Billy Jusup Kurniawan

NIM : 142011101052
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. FNH
Umur : 20 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa S1
Agama : Islam
Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Danau Toba 26 Jember (Kos)
No. Rekam medis : 162942
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2018 dan 13 Oktober 2018

II. ANAMNESIS (10 Oktober 2018)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sulit memulai tidur pada malam hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :
 3

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi bersama seorang laki-
laki yang seumuran dengan pasien. Saat dipersilahkan masuk ke ruang
pemeriksaan, pasien masuk sendiri, laki-laki tersebut menunggu di luar. Saat
dipersilahkan untuk ikut, laki-laki tersebut menolak. Pasien juga mengatakan
bahwa laki-laki yang bersamanya tidak perlu masuk karena tidak mengetahui
sama sekali tentang sakit yang diderita pasien.
Pasien diperiksa mengenakan pakaian bersih, rapi, sesuai usia dan
gender. Pasien melakukan kontak mata dan verbal yang lancar dan relevan selama
pemeriksaan. Pasien berbicara dalam kecepatan normal agak cepat seperti
tertekan. Pasien mengeluh sulit tidur sejak 2 minggu terakhir. Pasien mengaku
sulit tertidur, baru bisa tidur setelah pukul 03.00 pagi, lalu pasien bangun tidur
pukul 05.00 pagi karena harus menghadiri perkuliahan yang diadakan pukul 06.00
pagi. Pasien mengaku tidur malam hanya 2-3 jam saja dan tidak mengantuk pada
siang harinya.
Pasien mengatakan bahwa kesulitan tidur ini pasien alami sejak 3 tahun
yang lalu, ketika pasien menjadi mahasiswa baru. Awal mula, pasien mengaku
baru bisa tidur setelah pukul 01.00 pagi dan bangun tidur selalu pukul 05.00.
Pasien merasa tidak pernah bisa tidur dibawah pukul 12.00 malam. Tidur pasien
rata-rata 4-5 jam sehari. Namun, pasien mengatakan hal tersebut tidak menganggu
aktivitas pasien di siang hari sehingga menurut pasien hal tersebut bukan
merupakan gangguan. Meski begitu, pasien mengatakan bahwa dia saat ini
mencemaskan kesehatannya yang dapat terganggu akibat tidur sedikit. Pasien
mengatakan bahwa 2 hari yang lalu, pasien menghadiri perkuliahan tentang
Konsultasi Psikologi di kampusnya. Setelah perkuliahan tersebut, pasien bercerita
tentang pola tidur pasien kepada dosen pengampu perkuliahan, dan oleh dosen
tersebut pasien disarankan menemui psikiater. Untuk meyakinkan dirinya, pasien
juga mencoba bertanya kepada teman pasien yang mengidap gangguan bipolar,
lalu pasien juga disarankan ke psikiater untuk mendapatkan penanganan.
Selain itu, pasien juga mengeluh bahwa dirinya di waktu yang lain
pernah mengalami fase sangat malas melakukan apapun dan inginnya hanya tidur.
Di saat malas, pasien mengaku enggan bertemu orang lain dan tidak pernah keluar
 4

kamar. Pasien juga sengaja tidak membalas chat dari teman-teman yang
menghubunginya di media sosial, alasannya agar teman-teman mencari pasien dan
memperhatikan pasien. Namun, pasien mengaku, respon teman-temannya tidak
seperti yang dia harapkan. Pasien mengaku teman-teman pasien jarang yang
mencari dirinya, juga tidak ada yang bertanya kepada pasien tentang kondisi
pasien. Hal tersebut membuat pasien merasa minder dan enggan mencari teman
untuk dijadikan teman akrab, karena pasien merasa kecewa atas sikap teman-
temannya yang tidak memperhatikan pasien ketika pasien ada masalah.
Pasien mengaku selalu kepikiran dengan kesehatan dirinya di masa
depan. Pasien mencemaskan kejadian penyakitnya yang kambuh berulang-ulang.
Pasien mengaku dirinya sering di rawat di rumah sakit karena penyakit tipes.
Pasien juga mengatakan saat ini dia sedang diare sejak 3 hari yang lalu, berupa
diare cair. Pasien juga memiliki riwayat alergi dingin yang menurut pasien akan
kambuh setiap hari setiap pukul 15.00 sore. Pasien mengaku sering berkeringat
dingin dan kepikiran berlebihan jika menjelang pukul 15.00 sore tersebut,
terutama pada kegiatan di sore dan malam hari yang akan terbengkalai jika alergi
pasien kambuh. Pasien mengaku selalu minum CTM jika alerginya kambuh,
namun pasien cemas jika obat tersebut dapat merusak ginjalnya suatu hari nanti.
Pasien mengaku sangat khawatir pada kesehatannya dan ingin segera sembuh,
kekhawatiran pasien membuat pasien tidak dapat memikirkan hal lainnya untuk
saat ini.
Pasien juga mengaku dirinya cemas karena tidak dapat memikirkan
tentang skripsinya. Skripsi pasien sebenarnya masih dilaksanakan pada tahun
depan, karena saat ini pasien masih semester 5. Namun, pasien mengaku sudah
kepikiran mengenai skripsi karena teman-teman pasien sering membicarakannya.
Pasien mengaku teman-temannya sudah melangkah lebih jauh ketimbang dirinya,
dan pasien tertinggal jauh karena belum kepikiran apa pun untuk skripsi. Pasien
juga mengaku sangat kepikiran dengan jurusan peminatan apa yang harus pasien
pilih untuk masa depan studinya. Pasien merasa dirinya tidak mampu memikirkan
apa pun padahal hal tersebut sangat penting untuk masa depannya.
 5

Selain itu, pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien ingin lebih
berhati-hati dalam berteman, karena pasien takut disakiti. Pasien mengatakan saat
ini merasa sedih karena dia tidak bisa berteman dan tidak memiliki teman dekat
karena kehati-hatiannya tersebut. Pasien mengatakan bahwa beberapa hari yang
lalu, pasien diganggu oleh teman laki-laki dari jurusannya. Teman laki-laki
tersebut mengira pasien menyukainya, namun ternyata tidak, dan dia menjadi
dendam kepada pasien, lalu menyerang pasien dengan kata-kata kasar yang
dilontarkan kepada pasien dalam sebuah grup. Hal tersebut langsung membuat
pasien lemas, sesak, dan berkeringat dingin saat pasien ada di dalam perkuliahan.
Kondisi pasien membuat gaduh kelas hingga perkuliahan dibatalkan oleh
dosennya, menurut pasien hal tersebut agar pasien bisa istirahat.
Pasien juga mengatakan bahwa baru saja dimarahi oleh anak perempuan,
yaitu pacar dari teman pasien, dan dihina karena dianggap menjadi pelakor
(perebut laki orang). Pasien merasa tidak bersalah karena tidak berusaha merebut
temannya tersebut dari pacarnya, namun semua orang seperti menyalahkan
dirinya. Pasien mengaku dirinya sakit hati dituduh seperti itu namun tidak
sanggup untuk membela dirinya di depan pacar temannya tersebut. Kejadian ini
membuat pasien semakin kesulitan untuk berteman dengan perempuan. Pasien
mengaku lebih suka berteman dengan laki-laki. Pasien mengaku saat ini dia hanya
punya 2 teman dekat, semuanya laki-laki. Kedua temannya itu saat ini sedang
berada di Palu untuk misi kemanusiaan. Sehingga, pasien merasa sendirian dan
tidak ada teman lain yang bisa mengerti dia.

Heteroanamnesis : -

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Psikiatrik : Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal.
2. Medik : Demam thypoid berulang, gastritis kronis, diare,
Alergi dingin
3. Penggunaan Zat : Riwayat penggunaan zat disangkal.
 6

d. Riwayat Pengobatan:
Pasien >1 kali berobat dan rawat inap di klinik di Jember.
Pasien mengikuti sesi konsultasi dengan psikolog dari layanan kampus 1 kali.
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga dengan keluhan sulit tidur.
Ayah pasien menderita gastritis kronis.

f. Riwayat Sosial
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa S1
Premorbid : 1. Kepribadian tertutup.
2. Ciri kepribadian histrionik.
Faktor Organik : Diare kronis, Gastritis, Alergi dingin
Faktor Keturunan : Ayah pasien menderita gastritis kronis
Faktor Pencetus : 1. Masalah dengan lawan jenis
2. Problem kesehatan yang kambuh berulang
Faktor Psikososial : 1. Pasien kurang terbuka dengan keluarganya
2. Pasien tidak memiliki teman dekat di Jember
3. Pasien mudah cemas

III. PEMERIKSAAN I (10 Oktober 2018)

1. Status Internistik
Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tensi : 110/70 MmHg
 Nadi : 86 x/menit
 RR : 16 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
Pemeriksaan Fisik
 Kepala-leher : a/i/c/d  -/-/-/-
 7

Tampak urtikaria di supraorbita dextra et sinistra

 Jantung : Ictus kordis tidak tampak
Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Batas jantung normal, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
 Paru : Simetris +/+ Retraksi -/- Fremitus raba normal/normal,
Suara napas vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
 Abdomen : Flat, Bising usus (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema
di keempat ekstremitas

2. Status Neurologik
 GCS : 4-5-6
 Nervus kranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+
o N VII : Diam/gerak : simetris/simetris

 Motorik :
KO TO

555 555 +2 +2

555 555 +2 +2

 Sensorik : Hipoestesia (-), paraestesia (-), anaesthesia (-)

 Otonom : BAK (+), BAB (+)

3. Status Psikiatrik
 Kesan umum : Pasien berpakaian santai dan sopan sesuai gender dan usia
Pasien memakai blouse dan rok panjang, keduanya
berwarna hitam. Pasien mengenakan jilbab berwarna
coklat. Pakaian pasien bersih dan rapi, dan kuku bersih
terawat.
 Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, bicara cepat dan lancar
 8

 Kesadaran : Jernih
 Mood : Depresi, putus asa, perasaan tidak berguna, kecemasan,
kebingungan.
 Afek : Murung, tertawa getir, menangis
 Keserasian afek : Serasi
 Pembicaraan : Bicara cepat, tertekan
 Proses berpikir
Bentuk : Logis, Realistik
Arus : Koheren
Isi : 1. Preokupasi terhadap penyakit
2. Pikiran isolasi sosial
3. Kecemasan mengenai kesehatan
 Persepsi : Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), ilusi (-),
depersonalisasi (-), derealisasi (-)
 Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
 Kemauan : Menurun
 Psikomotor : Adekuat
 Orientasi dan daya ingat : Normal
 Konsentrasi dan perhatian : Menurun
 Kemampuan baca tulis : Normal
 Kemampuan visuospasial : Normal
 Pikiran abstrak : Normal
 Pengendalian impuls : Pasien tidak membahayakan diri dan
lingkungan sekitar
 Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya
 Daya nilai : Buruk
 Score Psikiatri :
a. HDRS : 35 (> 25: depresi sangat berat)
b. DASS : 80 (> 28: depresi sangat parah; > 20: kecemasan sangat parah;
>34: stress sangat parah)
c. BDI : 16 (11-16: gangguan mood atau perasaan
 9

murung yang ringan)

 Tilikan : Derajat 4 (menyadari penyakitnya disebabkan karena sesuatu
yang tidak diketahui dalam diri pasien)
IV. FOLLOW UP (13 Oktober 2018)
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sejak minum Clozapin 1x25mg menjadi lemas, konsentrasi
menurun, dan sering kesiangan karena tidur terlalu lama.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :
Saat pemeriksa datang ke kamar kos pasien, pasien hendak makan di ruang
makan di dalam kos pasien. Pasien kemudian meminta pemeriksa menemani
pasien makan terlebih dahulu. Pasien menggunakan blouse berwarna coklat tua,
celana panjang warna hitam, dan jilbab berwarna hitam. Pakaian sesuai gender
dan usia, bersih dan rapi, kuku pasien bersih. Saat pemeriksa bertanya mengenai
kabar pasien, pasien menjawab bahwa setelah minum obat pasien jadi lebih lemas,
konsentrasi berkurang, sulit untuk berupaya bicara, tidak dapat bangun pagi tepat
waktu. Pasien mengaku pada hari pertama minum obat, pasien dapat tidur setelah
1 jam minum obat, akan tetapi pasien tidur selama 12 jam hingga pukul 10.00
pagi. Hal tersebut membuat pasien tidak menghadiri perkuliahan karena bangun
kesiangan. Selain itu, pasien menjadi berjalan dengan terhuyung-huyung seperti
akan jatuh ke sisi kanan dan kiri. Namun, pasien mengaku tidak pernah sampai
jatuh karena lemas tersebut. Pasien juga mengeluh jadi tidak pernah merasa lapar
selama 3 hari mengkonsumsi obat dari Poli Psikiatri.
Pasien menceritakan setelah minum obat, tidur pasien dapat mulai lebih
awal. Pasien minum obat setiap pukul 21.00 malam dan tertidur pada pukul 22.00
malam. Akan tetapi, pasien mengeluh sejak minum obat tidurnya menjadi lebih
panjang. Pasien menjadi sulit bangun tepat waktu. Pasien mengaku sudah
memasang alarm akan tetapi pasien tetap tidak bangun. Pasien mengaku tidak
memiliki teman kos yang dapat dimintai bantuan untuk membangunkannya.
Pasien mengaku malu untuk meminta tolong karena pasien tidak ingin dianggap
 10

merepotkan. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah lelah karena sering

dikomentari tidak menyenangkan oleh temannya seperti, “Dasar penyakitan.”,
“Dasar merepotkan.”, “Dasar sukanya cari perhatian.”. Sehingga, pasien memilih
berusaha sendiri dan tidak meminta tolong.
Saat ditanya mengapa pasien tidak mencari teman dekat di Jember, pasien
menyangkal karena pasien mengaku selama ini pasien memiliki banyak teman di
media sosial, terutama twitter. Pasien mengaku memiliki banyak follower dan
teman-temannya di twitter mendukung pasien dengan penuh. Pasien merasa
teman-temannya di dunia maya lebih hangat dan lebih perhatian kepada pasien.
Kata-kata yang dikirimkan oleh teman-temannya membuat pasien senang dan
begitu pas dengan dirinya. Menurut pasien, dia lebih nyaman berteman dengan
teman di dunia maya daripada teman-temannya di Jember. Pasien mengaku saat
ini masih berhubungan baik dengan teman-teman dari kota asalnya yaitu
Tulungagung, meskipun bentuk komunikasi mereka hanya melalui telepon dan
pesan whatsapp, pasien hanya sesekali bertemu temannya saat pulang kampung.
Pasien mengatakan saat ini dia masih diare dan di tangannya timbul bentol-
bentol seperti alergi. Diare yang dialami berbentuk cair dan pasien biasanya sehari
buang air besar sebanyak 3-5 kali. Selain itu, pasien menderita perut kembung dan
terkadang perih di bagian ulu hati. Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke
IGD sebuah klinik di Jember, mendapatkan obat suntik ketika di IGD dan
mendapatkan obat Antasida Syrup 3x1, Lansoprazole 2x1, dan Attapulgit 3x1.
Pasien merasa takut penyakit ini disebabkan oleh pengobatan dari Poli Psikiatri,
namun pasien juga mengaku khawatir ini disebabkan karena stress. Pasien
mengatakan bahwa dirinya saat ini kepikiran dengan Ujian Tengah Semester yang
akan diadakan dua hari lagi. Selain itu, pasien kepikiran dengan tugas proposal
untuk praktikum lapangan yang juga harus dikumpulkan dua hari lagi. Pasien saat
ini belum belajar dan juga belum mengerjakan proposalnya. Pasien khawatir
tugas-tugas tersebut tidak selesai karena pasien saat ini menderita banyak penyakit
dan menjadi tidak bisa mengerjakan apa-apa.
Saat ditanya riwayat penyakit psikis sebelumnya, pasien mengatakan bahwa
dirinya pernah mengalami mania pada semester sebelumnya setiap 2-3 hari, yang
 11

sering pasien alami dalam kurun beberapa bulan. Mania ini pasien jelaskan
sebagai kesulitan untuk tidur 2-3 malam karena pasien merasa ingin mengerjakan
banyak hal dan menjadi tidak ingin tidur. Namun, pasien mengaku pada saat tidak
tidur, pasien hanya melakukan hal-hal yang tidak penting, justru tidak
menyelesaikan tugasnya. Hal tidak penting tersebut antara lain bermain
smartphone, berjalan mondar-mandir, dan jadi sering ke kamar mandi. Kadang
pasien hanya diam di atas kasur dan tidak berhenti memikirkan banyak hal.
Pasien mengaku tidak menceritakan kepada kedua orang tuanya mengenai
masalah kesehatan yang dialami oleh pasien saat ini. Pasien merasa sungkan
untuk bercerita, karena khawatir akan menambah pikiran ibu pasien yang saat ini
sedang fokus untuk merawat ayah pasien yang sakit. Pasien mengatakan, selama
ini hanya bercerita kepada orang tua hanya jika pasien butuh rawat inap karena
tipes. Pasien juga tidak dekat dengan adik perempuannya, karena adiknya
merupakan orang yang pendiam dan tidak merespon dengan baik kepada curhatan
pasien.
Saat ditanya lalu pasien curhat kepada siapa, pasien mengaku saat ini
memiliki 3 orang teman, dimana salah satunya adalah lawan jenis. Pasien
mengaku sering mengobrol dengan ketiga temannya tersebut, namun pasien lebih
banyak diam karena sering minder. Ketiga teman pasien selalu membicarakan
prestasi mereka dan kadang membicarakan tentang rencana-rencana kedepan,
seperti skripsi, rencana peminatan jurusan, dan lomba-lomba yang ingin diikuti.
Pasien merasa dirinya tidak memiliki kompetensi apapun dan menjadi kepikiran
tentang apa yang sebaiknya pasien lakukan agar bisa seperti teman-temannya.
Pasien akhirnya mencoba belajar desain sedikit-sedikit, belajar membuat paper,
juga mulai memikirkan untuk skripsi dan peminatan jurusan. Akan tetapi, pasien
menjadi cemas dan takut apabila dirinya tidak bisa mencapai yang diinginkan.

Heteroanamnesis : -

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Psikiatrik : Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal.
 12

2. Medik : HIL Dextra Inkarserata (1996), DBD (1997),

Nefrolithiasis (2016), DBD dan typhoid (2018)
3. Riwayat penggunaan zat disangkal.
d. Riwayat Pengobatan:
riwayat pengobatan di bidang kejiwaan tidak pernah

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada.

f. Riwayat Sosial
Status : Sudah menikah
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Pedagang pasir
Premorbid : Ciri kepribadian cemas (menghindar)
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Masalah primary support group
Faktor Psikososial : 1. Pasien kurang terbuka dengan keluarganya
2. Pasien tidak memiliki teman dekat di Jember
3. Pasien mudah cemas

g. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Prenatal dan Perinatal
Menurut pasien, pasien adalah anak pertama. Ibu pasien melahirkan pasien
di bidan, proses kelahiran berlangsung spontan normal.
2. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Riwayat masa kanak-kanak tidak diketahui secara jelas. Pasien mengaku
bahwa saat masih balita, pasien merupakan anak yang mudah menangis keras dan
meronta-ronta. Pasien sering menangis apabila hendak ditinggal pergi bekerja
oleh ibu pasien. Selain itu, saat TK, pasien tidak mau ditinggal oleh ibunya dan
minta ditemani selama sekolah.
 13

3. Masa Kanak pertengahan (3-7 tahun)

Perilaku pasien ketika di sekolah merupakan pribadi yang mudah menangis,
suka merengek jika permintaan tidak dituruti, merupakan anak yang aktif, tidak
ada gangguan perkembangan dalam belajar dan membaca. Ayah pasien mulai
bekerja di luar negeri saat pasien berusia 7 tahun.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Riwayat hubungan dengan teman maupun guru tidak ada masalah, pasien
tidak dapat mengatakan hobinya, saat senggang pasien lebih memilih di rumah
dan menonton TV. Hubungan pasien dengan orang tua kurang intens, ibu
merupakan pribadi yang taat aturan sehingga pasien kurang dekat, ayah pasien
bekerja di luar negeri, menyebabkan pasien tidak pernah cerita masalah di sekolah
kepada orang tua pasien. Pasien merasa minder dengan teman-temannya karena
satu-satunya yang memakai jilbab, sedangkan teman-teman tidak ada yang
berjilbab. Pasien terpaksa mengenakan jilbab karena disuruh oleh ibu pasien.
Pasien mengaku saat remaja pernah berbohong kepada ibunya mengenai
biaya untuk pembayaran buku di sekolah. Pasien sengaja menyebutkan jumlah
yang lebih mahal agar sisa uang buku nanti dapat digunakan pasien untuk jalan-
jalan bersama temannya. Pasien mengaku orang tua pasien tidak pernah memberi
pasien uang untuk jalan-jalan.
5. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : Bercocok tanam (1997-2010), Pedagang pasir (2010-
sekarang)
Riwayat Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam, mengaku taat beribadah atas kesadarannya sendiri
Aktivitas Sosial : Aktif mengikuti pengajian dan arisan bapak-bapak
Riwayat Hukum : Tidak ada catatan kriminal

V. PEMERIKSAAN
1. Status Internistik
 14

Keadaan Umum
 Kesadaran : compos mentis
 Tensi : 120/80 MmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
Pemeriksaan Fisik
 Kepala-leher : a/i/c/d  -/-/-/-
 Jantung : Ictus kordis tidak tampak
Iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Batas jantung normal, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
 Paru : Simetris +/+ Retraksi -/- Fremitus raba normal/normal,
Suara napas vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
 Abdomen : Flat, Bising usus (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+),
timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema
di keempat ekstremitas, urtikaria pada ekstremitas atas

2. Status Neurologik
 GCS : 4-5-6
 Nervus kranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+
o N VII : Diam/gerak : simetris/simetris

 Motorik :
KO TO

555 555 +2 +2

555 555 +2 +2

 Sensorik : Hipoestesia (-), paraestesia (-), anaesthesia (-)

 Otonom : BAK (+), BAB (+)
 15

3. Status Psikiatrik
 Kesan umum : Pasien berpenampilan rapi sesuai usia dan jenis kelamin
 Kontak : Mata (+)
Verbal (+) relevan
 Kesadaran : Jernih
 Mood : Baik
 Afek : Euthimic
 Keserasian afek : Serasi
 Pembicaraan : Spontanitas baik
 Proses berpikir
Bentuk : Logis, Realistik
Arus : Koheren
Isi : Waham (-)
 Persepsi : Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), ilusi (-),
depersonalisasi (-), derealisasi (-)
 Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
 Kemauan :
Pekerjaan : Menurun
Sosial : Baik
Rawat diri : Baik
 Psikomotor : Adekuat
 Orientasi dan daya ingat : Normal
 Konsentrasi dan perhatian : Normal
 Kemampuan baca tulis : Normal
 Kemampuan visuospasial : Normal
 Pikiran abstrak : Normal
 Pengendalian impuls : Pasien tidak membahayakan diri dan
lingkungan sekitar
 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
 Daya nilai : Baik
 16

 Score Psikiatri :
a. HDRS : 35 (> 25: depresi sangat berat)
b. DASS : 64 (> 28: depresi sangat parah; > 20: kecemasan sangat parah;
>34: stress sangat parah)
c. BDI : 23 (21-30: depresi sedang)
d. HARS : 85 (42-56 kecemasan berat sekali)
 Tilikan : Derajat 5 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan tahu
sebab sakitnya tetapi pengalaman tersebut tidak digunakan untuk pengalaman
di masa akan datang)

VI. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Ciri kepribadian cemas (menghindar)
Axis III :-
Axis IV : Masalah dengan primary support group
Axis V : GAF scale saat di Poli Psikiatri 40-31
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi)
GAF scale saat Home Visit 80-71
(gejala sementara dan dapat diatasi, disabiltas ringan dalam pekerjaan,social,
sekolah dll)

KRITERIA DEPRESI (yang memenuhi) Pasien

a. Gejala Utama
1. Afek depresif √
2. Kehilangan minat dan kegembiraan √
3. Berkurangnya energi, menurunnya aktivitas √
b. Gejala lainnya
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang √
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 17

3. Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna √

4. Pandangan masa depan suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
6. Tidur terganggu √
7. Nafsu makan berkurang √

b. Diagnosis Banding
F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
F41.1 Gangguan kecemasan menyeluruh
F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
 Clozapine 25 mg 0-0-1 tab (malam hari)

2. Psikoterapi Suportif
a. Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan
isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter
melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak
terlalu banyak memotong.
b. Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-
gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu. Menginformasikan
kepada pasien bahwa efek pengobatan tidak berbahaya jika diminum teratur
dan sesuai petunjuk dokter.
c. Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada
pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan
hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas
profesional. Meyakinkan kepada pasien bahwa kondisi medisnya berasal dari
kecemasan pasien seperti stress, bukan karena sebab yang jelas seperti
infeksi.
 18

d. Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik)

yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih
sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara
berkomunikasi, belajar dan sebagainya. Menyarankan pasien untuk mencoba
berteman dengan teman perempuannya tanpa mencemaskan hal-hal yang
tidak perlu.
e. Sleep hygiene, menjelaskan kepada pasien untuk menerapkan metode kasur
hanya untuk tidur. Selain ini, menyarankan pasien untuk mencari aktivitas
bermanfaat yang dapat dilakukan jika dalam 15 menit di atas kasur pasien
tetap tidak tertidur. Kemudian, setelah itu pasien kembali lagi ke kasur untuk
mencoba tidur.

VII. Prognosis
Dubia ad bonam karena:
a. Premorbid (ciri kepribadian cemas/menghindar) : Buruk
b. Perjalanan penyakit (Insomnia akut) : Baik
c. Jenis penyakit (Gangguan depresif ) : Baik
d. Umur permulaan (≥ 30tahun) : Baik
e. Jenis kelamin (Laki-laki) : Buruk
f. Riwayat Pengobatan (Cepat) : Baik
g. Faktor keturunan (Tidak ada) : Baik
h. Faktor pencetus (Masalah sosial dan lingkungan) : Baik
i. Perhatian keluarga (Tanggap) : Baik
j. Ekonomi (Menengah) : Baik
k. Kepatuhan dalam pengobatan (Patuh) : Baik