KOP.

PTKIS

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENYELENGGARAKAN KELAS JAUH

Nomor: _________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________

Jabatan : REKTOR/KETUA _______________________

Nama PTKIS : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa _______________________ tidak

menyelenggarakan perkuliahan kelas jauh atau sejenisnya. Apabila di kemudian hari
terbukti bahwa kami menyelenggarakan kelas jauh, maka kami bersedia untuk
menerima sanksi sebagaima tercantum dalam Surat Edaran Dirjen Pendidikan Islam
Nomor: Dj.I/PP.00.9/1325a/2007 Tentang Larangan Kelas Jauh, yaitu:

a. Tidak menerima pelayanan administrasi dan berbagai bentuk bantuan, seperti

perpanjangan ijin prodi, ijin penambahan prodi baru, pengajuan bantuan
sarana prasarana, bantuan penelitian dan pengabdian, pengajuan sertifikasi
dosen, pemrosesan BKD, beasiswa dan lain sebagainya;
b. Tidak menerima beasiswa dan tunjangan profesi sertifikasi dosen pada
semester berikutnya;
c. Dicabut ijin program studi dan atau institusi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

______________, ___ ______ 2017

Rektor/Ketua

(materai 6000, ttd dan Stempel)

Nama lengkap
____________________________