SURAT PESANAN

Harap dikirim tgl : ……………….. Kepada YTH : ………………..

No. SP : ……………….

Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah Keterangan

Tanda Terima Hormat Kami

SURAT PESANAN NARKOTIKA

 Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........

Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ........

Alamat : ........

Telp : ........
dengan Narkotika yang dipesan adalah:
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : ........

Bogor, …/ …../ 2019

Pemesan

(…………..……......)
No S.I.K.
*) coret yang tidak perlu
Catt:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika

- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........

Jabatan : ........
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

Bogor, …/ …../ 2019

Pemesan

(………………......)
No S.I.K

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap