FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

MD....................................... TAHUN 2019 M / 1440 H

Kabupaten / Kota : ……………………………….

Kecamatan : ……………………………….
Nama Diniyah Takmiliyah : ……………………………….
Nomor Statistik : ……………………………….
Alamat : ………………………………..

Jenis Keberadaan Siswa pada

Data Kelahiran Siswa
No Induk Kelamin Pendidikan Formal
No Nama Siswa Nama Wali Siswa
Siswa Tempat Tanggal Nama Sek/Madr
L P Kelas
Lahir Lahir SD/MI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jajang Andreyan Syah L Kuningan 4/9/2006 Asep Johari SDN Manggari 6
2 Jul Fikri Ramansyah L Garut 8/ 7/2007 Usup Supriatna SDN Manggari 6
3 Fikri Maulana Faturrahman L kuningan 3/4/2007 Tatang SDN Manggari 6
4 Muhammad Rizki L Kuningan 17/12/2006 Kusniah SDN Manggari 6
5 Sahrul Gunawan L Kuningan 21/9/2007 Jum'ati SDN Manggari 6
6 Bunga Refani P Kuningan 11/1/2007 Asep SDN Manggari 6
7 Dea Adelia P Kuningan 7/12/2006 Sutomo SDN Manggari 6
8 Driandra Yunia Rachmah P Kuningan 5/6/2007 Sumiati SDN Manggari 6
9 Dwi Yanuar Pratiwi P Kuningan 21/01/2007 Yayan Tarmianto SDN Manggari 6
10 Reysa Dwi Handayani P Kuningan 10/2/2007 Kusnadi SDN Manggari 6
11 Natasya Nia Agustin P Kuningan 3/8/2006 Kusnandar SDN 2 Pagundan 6
12 Sarah Febrianti Puspita Arum P Bogor 7/2/2006 Usup Supriatna SDN Manggari 6
13 Siti Maryam P Kuningan 18/3/2007 Rustal SDN Mangggri 6
14 Muhammad Iqbal Kamaludin L Jakarta 15/03/2006 Mulyadi SDN Manggari 6
15 Shelo Pramudya L Kuningan 14/06/2007 Jayadi SDN Manggari 6
16 Firda Salsabila P Kuningan 04/07/2006 Ade Ardiansyah SDN Pasayangan 6

Manggari, 8 April 2019

Kepala Diniyah An-Nuur

ADE GUMELAR, S.Pd.I.