Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PASURUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 1328U0120619P000114

1328U0120619P000114
FKTP : dr. Hariyadi Santoso,MM(1328U012)

Kabupaten / Kota :
KAB. PROBOLINGGO(0193)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS RIZANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FARRAHNISA MAINNUR BRILLIANT Umur : 2 Tahun : 22-May-2017

VIENHO
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 4 P (L / P)
0002248551639
Diagnosa :
Tuberculosis of lung, confirmed by
Catatan :
sputum microscopy with or without
culture (A15.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 19 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Jun-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 09:00

dr. Hariyadi Santosa, M.M
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FARRAHNISA MAINNUR BRILLIANT VIENHO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)