Edit 1 Manual Mutu KK New

Manual Mutu UPT Puskesmas Kedungkandang
PUSKESMAS KEDUNGKANDANG
KOTA MALANG
No. Dokumen : ……/

MANUAL MUTU
……../2017
Revisi :
………………...
AKREDITASI Tgl Berlaku : ……………
PUSKESMAS
2017
0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi
Puskesmas Kedungkandang sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Kedungkandang.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan
Puskesmas Kedungkandang sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem Puskesmas
akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Kedungkandang mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Manual
Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring
dengan perkembangan di Puskesmas Kedungkandang Kota Malang. Harapannya Manual Mutu
yang dimiliki Puskesmas Kedungkandang ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Kedungkandang Kota Malang.
Malang, ...................... 2017
Kepala Puskesmas Kedungkandang
------------------------------------
1
PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dikerjakan

bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu
pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Kedungkandang dengan cara
menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan
sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang pada khususnya.
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu
kami mempunyai:
VISI
” Terwujudnya masyarakat Kecamatan Kedungkandang yang sehat mandiri”
MISI
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Mendorong kemandirian Hidup Sehat bagi keluarga dan masyarakat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu dan keterjangkauan pelayanan kesehatan.
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan Kesehatan.
5. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
dan lingkungan.
TATA NILAI ( BUDAYA MUTU )

SIIPP
1. SENYUM
Ekspresi wajah karena bergeraknya bibir atau kedua ujung bibir atau pula
disekitar mata ( mata menjadi menyempit), yang dilakukan kepada pasien
maupun kepada semua karyawan.
2. INFORMATIF
Mampu memberikan informasi yang jelas sesuai kebutuhan pasien.
3. INTEGRATIF
Melakukan pelayanan klinis yang terpadu, yaitu dengan selalu berupaya
menyatukan atau menghubungkan pelayanan antar ruangan – ruangan
pelayanan klinis, bila dianggap perlu sesuai kebutuhan pasien.
4. PROFESIONAL
Bekerja sesuai dengan kemampuan atau keahlian yang dimiliki, sesuai
tugas pokok dan fungsi masing-masing.
2
5. PRIMA
Mampu memberikan pelayanan yang memuaskan.
MOTTO
“ SEHAT UNTUK SEMUA”
JANJI LAYANAN
“ KAMI SIAP MELAYANI ANDA DENGAN RAMAH DAN NYAMAN “
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................... 1

PENDAHULUAN ..................................................... 2
VISI DAN MISI ..................................................... 2
BUDAYA MUTU ..................................................... 2
MOTTO ..................................................... 3
JANJI LAYANAN ..................................................... 3
DAFTAR ISI ..................................................... 4
BAB I PENDAHULUAN ..................................................... 6
1.1 LATAR BELAKANG ..................................................... 7

1.1.1 Profil Organisasi .....................................................
1.1.2 Kebijakan Mutu .....................................................
1.1.3 Proses Pelayanan .....................................................
(Proses Bisnis)
1.2 RUANG LINGKUP .....................................................
1.3 TUJUAN .....................................................
1.4 LANDASAN HUKUM DAN .....................................................
ACUAN
1.5 ISTILAH DAN DEFINISI .....................................................
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN .....................................................

SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
2.1 PERSYARATAN UMUM .....................................................
2.2 PENGENDALIAN .....................................................
DOKUMEN
2.3 PENGENDALIAN .....................................................
REKAMAN
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN .....................................................

3.1 KOMITMEN MAJANEMEN .....................................................
3.2 FOKUS PADA PELANGGAN .....................................................
3.3 KEBIJAKAN MUTU .....................................................
3.4 PERENCANAAN SISTEM .....................................................
MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU
3.5 TANGGUNGJAWAB, ....................................................
WEWENANG, DAN
KOMUNIKASI
3.6 WAKIL MANAJEMEN .....................................................
MUTU
3.7 KOMUNIKASI INTERNAL .....................................................
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .....................................................

4.1 UMUM .....................................................
4.2 MASUKAN TINJAUAN .....................................................
MANAJEMEN
4.3 LUARAN TINJAUAN .....................................................
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .....................................................

4
5.1 PENYEDIAAN SUMBER .....................................................

DAYA
5.2 MANAJEMEN .....................................................
SUMBER DAYA MANUSIA
5.3 INFRASTRUKTUR .....................................................
5.4 LINGKUNGAN KERJA .....................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN .....................................................

PELAYANAN
6.1 UPAYA KESEHATAN .....................................................
MASYARAKAT (UKM)
6.1.1 Perencanaan Upaya .....................................................
Kesehatan
Masyarakat, Akses dan
pengukuran Kinerja
6.1.2 Proses yang .....................................................
berhubungan dengan
sasaran pembelian,
penyelenggaraan
UKM, Pengukuran,
Analisis dan
Penyempurnaan
Sasaran Kinetja UKM
A. UPAYA KESEHATAN .....................................................
PERORANGAN(UKP)
1 Perencanaan .....................................................
Pelayanan Klinis
2 Proses yang .....................................................
berhubungan dengan
Pelanggan
3 Pembelian/Pengadaan .....................................................
Barang Terkait dengan
Pelayanan Klinis
4 Penyelenggaraan .....................................................
Pelayanan Klinis
5 Peningkatan Mutu .....................................................
Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
6 Analisis dan Tindak .....................................................
Lanjut
7 Penerapan Manajemen .....................................................
Risiko
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI .....................................................
BAB VIII PENUTUP .....................................................

DAFTAR ISI .....................................................
5
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

1.1.1. Profil Organisasi
1.1.1.1. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kedungkandang adalah salah satu Puskesmas dari 16
puskesmas di Kota Malang yang mempunyai tugas sebagai unit fungsional
kesehatan terdepan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat di wilayah kerjanya.
Adapun tiga fungsi pokok puskesmas adalah :
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
2. Pusat pemberdayaan masyarakat
3. Pusat pelayanan strata pertama yang meliputi UKM dan UKP
Jenis-jenis pelayanan di puskesmas Kedungkandang meliputi :

1. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
 Promosi Kesehatan
 Kesehatan Lingkungan
 Kesehatan Ibu-Anak dan KB
 Gizi
 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tidak Menular
 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
 Upaya Kesehatan Lanjut
 Kesehatan Kerja
 Kesehatan Jiwa
 Perawat Kesehatan Masyarakat
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
 Pelayanan Umum
 Pelayanan KIA/KB/IVA
 Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
 Pelayanan Imunisasi
 Konsultasu Gizi dan Klinik Laktasi
 SDIDTK
 Pelayanan TB
6
 Pelayanan Kefarmasian
 Laboratorium
 Pelayanan Konseling Remaja
 Klinik Lansia
 ECG
 Pelayanan Gawat Darurat
1.1.1.2. Data Demografi
Puskesmas Kedungkandang terletak di wilayah Kecamatan Kedungkandang

yang merupakan wilayah Kecamatan paling timur dari Kota Malang.
Mempunyai 4 wilayah kerja yaitu :
1. Kelurahan Kedungkandang
2. Kelurahan Kotalama
3. Kelurahan Buring
4. Kelurahan Wonokoyo
Ke 4 kelurahan tersebut masuk Kecamatan Kedungkandang
Letak Puskesmas : di Kelurahan Kedungkandang.
Luas wilayah : 15,97 km2 terdiri dari :
- Wilayah dataran rendah :0 %
- Wilayah dataran tinggi : 100 %
- Wilayah perairan :0 %
Puskesmas kedungkandang memiliki 3 puskesmas pembantu (PUSTU) yaitu:
1. Pustu kotalama terletak di kelurahan Kotalama
2. Pustu buring terletak di kelurahan Buring
3. Pustu wonokoyo terletak di kelurahan Wonokoyo
Batas-batas wilayah puskesmas Kedungkandang:
- Sebelah Utara : Kelurahan Lesanpuro, Polehan
- Sebelah Selatan : Kelurahan Bumiayu, dan Arjowinangun
- Sebelah Timur : Kecamatan Tumpang wil kab. Malang
- Sebelah Barat : Kelurahan Jodipan, dan Sukoharjo
Suhu Udara rata-rata : 32 -34 oC
Dilalui oleh 2 sungai besar yaitu : Sungai Bango dan Sungai Amprong
1.1.1.3. Visi Organisasi

Visi Puskesmas Kedungkandang adalah:
” Terwujudnya masyarakat Kecamatan Kedungkandang yang sehat mandiri”
1.1.1.4. Misi Organisasi

Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Kedungkandang memiliki 5 (Lima) misi sebagai berikut:
7
a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.

b. Mendorong kemandirian Hidup Sehat bagi keluarga dan masyarakat.
c. Memelihara dan meningkatkan mutu dan keterjangkauan pelayanan
kesehatan.
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai Standar Pelayanan
Kesehatan.
e. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga,
masyarakat dan lingkungan
1.1.1.5. Struktur Organisasi

Berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan nomor 57 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Pearaturan Walikota Kota Malang Nomor 76
tahun 2008 Tentang Struktur Organisasi, Puskesmas Kedungkandang
dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum
dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas
Kedungkandang dapat digambarkan sebagai berikut:
( data terlampir )
1.1.1.6. Motto
Moto Puskesmas Kedungkandang adalah:
“ sehat untuk semua“
1.1.1.7.Janji Layanan
“ Kami siap melayani anda dengan ramah dan nyaman “
1.1.1.8.Tata Nilai ( BUDAYA MUTU ) SIIPP

Tata nilai yang di sepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas
Kedungkandang adalah :
1. SENYUM
Ekspresi wajah karena bergeraknya bibir atau kedua ujung bibir atau pula
disekitar mata ( mata menjadi menyempit), yang dilakukan kepada pasien
maupun kepada semua karyawan.
2. INFORMATIF
Mampu memberikan informasi yang jelas sesuai kebutuhan pasien.
3. INTEGRATIF
Melakukan pelayanan klinis yang terpadu, yaitu dengan selalu berupaya
menyatukan atau menghubungkan pelayanan antar ruangan – ruangan
pelayanan klinis, bila dianggap perlu sesuai kebutuhan pasien.
4. PROFESIONAL
8
Bekerja sesuai dengan kemampuan atau keahlian yang dimiliki, sesuai

tugas pokok dan fungsi masing-masing.
5. PRIMA
Mampu memberikan pelayanan yang memuaskan.
1.1.2. Kebijakan Mutu

Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kedungkandang berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu:
Mengutamakan kepuasan pengguna layanan dengan melakukan peningkatan secara terus-
menerus dengan pelayanan SIIPP ( Semyum, Informatif, Integratif, Profesional, Prima )
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan
mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar operasional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kedungkandang berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Kedungkandang diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
1.1.3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Kedungkandang terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada
pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Usulan ketenagaan yang masih di butuhkan oleh Puskesmas
Kedungkandang;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh dokter
Puskesmas Kedungkandang dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kota Malang terhadap keberhasilan program dilakukan
setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
9
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1

(satu) tahun sekali.
2). Upaya kesehatan masyarakat (UKM)

Upaya kesehatan masyarakat (UKM Essensial)
1. Upaya Promosi Kesehatan
- Penyuluhan Kesehatan
- Pemberdayaan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan Lingkungan
- Inspeksi TTU
- Inspeksi DAM
- Pemicuan STBM
3. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
- Posbindu PTM
- Surveilans
- Pemeriksaan Epidemiologi
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
- Posyandu Balita
- Penjaringan Bumil Resti (ANC Terpadu)
- Kelas Ibu Hamil
- SDIDTK
- Kelas Ibu Bayi dan Balita
5. Upaya Gizi
- Penimbangan Serentak
- Pemantauan Garam beryodium
6. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
- Kunjungan Rumah
7. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
Upaya kesehatan masyarakat (UKM Pengembangan)

 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
 Upaya Kesehatan Usia Lanjut
 Kesehatan Kerja
 Kesehatan Jiwa
 Perawat Kesehatan Masyarakat
3). Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :

Dalam Gedung
- Pelayanan Pendaftaran
- Pelayanan IGD
- Pelayanan Umum
- Pelayanan Gigi
- Pelayanan Kesling
- Pelayanan Kesehatan Ibu
- Pelayanan Kesehatan Anak
- Pelayanan KB
- Pelayanan Imunisasi
- Pelayanan Konseling Gizi
- Pelayanan Penyakit Menular terdiri dari : P2P dan TB.
- Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan permasalahannya (Capeng dan
HIV/AIDS)
- Pelayanan Calon Haji
- Pelayanan Prolanis
10
- Pelayanan Rawat Inap

- Pelayanan Persalinan dan Nifas
- Pelayanan Apotik
- Pelayanan Laboratorium
Luar Gedung
- PUSTU
1.2. RUANG LINGKUP

1.2.1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi puskesmas,
yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen,
kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
Kedungkandang, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
1.2.2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas dan
sasaran mutu kinerja.
3) Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4) Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5) Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6) Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7) Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas
3. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen dan SOP Pengendalian
Rekaman
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai
persyaratan Manajemen Mutu Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.
c. Sekretaris mempunyai tanggung jawab;
11
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan

masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh Regulasi
Dokumen eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan Pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Kota
Malang dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
d. Penanggungjawab Mutu Administrasi Manajemen, mempunyai tanggungjawab:

1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman/ Manual Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), Rencana tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Administrasi.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Administrasi.
7. Menyusun pedoman/manual mutu.
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan administrasi.
d. Penanggungjawab Mutu UKM, mempunyai tanggungjawab:

1. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
12
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing

masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait
baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
serta mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban
sasaran UKM.
e. Penanggungjawab Mutu UKP, mempunyai tanggungjawab:
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis Puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggungjawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan
dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis Puskesmas Kedungkandang di tempat pendaftaran, tempat
pelayanan dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey
,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut. Melakukan kajian/assesmen resiko
8. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
9. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.
f. Penanggung jawab Survei Kepuasaan Pelanggan dan Pengaduan Keluhan,

bertanggung jawab :
1. menerima laporan pengaduan baik secara lisan maupun tertulis yang dapat
dipertanggungjawabkan dari masyarakat
2. mengidentifikasi masalah/aduan
13
3. melakukan konfirmasi dan klarifikasi kepada pihak-pihak yang terkait
4. melakukan kajian/penelaahan peraturan perundang-undangan yang terkait

dengan pokok aduan
5. melakukan koordinasi dengan instansi terkait
6. melaksanakan rapat-rapat koordinasi
7. membuat rekomendasi berdasarkan pemeriksaan aduan kepada pimpinan

8. menyampaikan informasi jawaban/keputusan atas pengaduan yang diajukan
kepada pengadu
9. melaporkan perkembangan penanganan aduan kepada pimpinan.
g. Tim Audit Internal mempunyai tanggung jawab :

2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas berdasarkan Standar Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Melakukan telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang
dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
5. Melakukan Telaah eksternal yakni telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai
olehsarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor lain
terkait yang ada diwilayah kerja puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan
dalam Lokakarya Mini Triwulan Puskesmas secara lintas sektor.
h. Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab:

1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan

kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang

penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk

melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan

kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

dan
14
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan

pedoman pelaporan Insiden.
1.2.3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang merupakan penjabaran
dan penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan pada
masyarakat yang di dasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta
peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual
Mutu ini.
b. Puskesmas Kedungkandang menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Kedungkandang, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Kedungkandang.
1.2.4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi
puskesmas.
1.3. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kedungkandang dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum
kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
15
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan
kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan
pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kedungkandang.
1.4. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor
188.451/65/35.73.306/2016 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Malang.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar
Kementerian Kesehatan.
1.5. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
16
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu.
17
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
3.1. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Kedungkandang.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melaksanakan pendokumentasian Sistem
Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain
yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses
serta rekaman mutu.
b. MANUAL MUTU
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas
Kedungkandang serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
3.2. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
2. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
3. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dapat berbentuk
data elektronik (CD, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-
lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau
pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi
untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Ketua
18
Tim Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan
dibuatkan pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran
dan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Kedungkandang.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang
sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau
hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali
Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas. Apabila
terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui
peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan
setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan Ketua Tim Manajemen
Mutu Puskesmas Kedungkandang. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen dalam SOP Pengendalian Dokumen.
3.3. PENGENDALIAN REKAMAN

a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP), dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau tempat
lain di almari arsip pada unit/bagian ;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
dalam SOP Penyimpanan arsip non medis.
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut; pada halaman depan/cover muka
tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kota Malang di sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL
MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
19
c. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status Dokumen Induk dan Dokumen Terkendali diberi cap
“DOKUMEN INDUK” dan “ DOKUMEN TERKENDALI“ pada halaman depan
pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut;
DOKUMEN TERKENDALI
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
DOKUMEN KADALUARSA
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan cap terkendali

pada setiap unit/bagian.
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Kedungkandang yang
berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara dokumen
master atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK” pada pojok
kanan atas.
d. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang diberikan kepada pihak luar. Dokumen
dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui ijin
tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang atas persetujuan
Kepala Puskesmas Kedungkandang dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar/
organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap
dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka
pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya. Selanjutnya pihak luar/pihak yang bersangkutan menandatangani surat
pernyataan yang menyatakan untuk tidak menggandakan dokumen.
e. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan
Klinis (UKP), temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
20
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar
status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani
oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi
ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas
Kedungkandang harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke
dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik dari
peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.
Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim Manajemen
Mutu Puskesmas Kedungkandang Kota Malang akan melakukan peninjauan terhadap
Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu
yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang
peningkatan sistem mutu.
21
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1.1 KOMITMEN MANAJEMEN

Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang Kota Malang bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem manajemen
mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Kedungkandang dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu,
sasaran mutu, penetapan uraian tugas, dan penunjukan penanggungjawab tim lainnya yang
terkait, peninjauan terhadap penerapan system manajemen mutu dilakukan secara periodik
dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
1.2 FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dilakukan dengan
berfokus pada sasaran/pengguna layanan. Pengguna layaanan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat
memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan
sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang berupaya memberikan kepuasan kepada pengguna
layanan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin
kepuasanpengguna layanan Puskesmas Kedungkandang.
1.3 KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan komitmen
terhadap mutu pada Puskesmas Kedungkandang Kota Malang. Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh manajemen dalam pertemuan
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada
kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas
Kedungkandang dan pada unit/bagian masing-masing.
22
1.4 PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi,
mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yangdilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen, indikator
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas Kedungkandang yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Kedungkandang serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kota Malang, yang diuraikan sebagai berikut;
1. Sasaran Mutu Administrasi dan manajemen

NO INDIKATOR MUTU TARGET MONITORING
1. Penggunaan pakaian dinas harian ASN 100 % Harian
dan kelengkapan
2. Monitoring harian dan evaluasi daftar hadir 100 % bulanan
3. Mengirim laporan tepat waktu ≤ tanggal 5 Bulanan
2. Sasaran mutu UKM

Target
Tahun
Satuan Total
2017
No Upaya Kesehatan Kegiatan sasaran Sasaran
(T)
(S) (ToS)
dalam
%
1 2 3 4 5 6
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya
Promosi
Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian
PHBS (Pola Hidup
Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang
20% .RT 1000
dikaji
23
2.Institusi Pendidikan
50% .IP .............
yang dikaji
3. Institusi Kesehatan
70% .IK .............
yang dikaji
.4. Tempat-Tempat
Umum (TTU) yang 40% .TTU .............
dikaji
5. Tempat Tempat
50% .TTK .............
Kerja yang dikaji
6. Pondok Pesantren
70% .PP .............
yang dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan
Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang memenuhi 56% RT .............
10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% .IP .............
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% .IK .............
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6 indikator 63% .TTU .............
PHBS (klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS 48% .TTK .............
Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
indikator PHBS 28% .PP .............
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/
Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 6 kali kali .............
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi
pada Institusi 2 kali ............. .............
Pendidikan
pada Institusi 2 kali ............. .............
Kesehatan
2 kali ............. .............
pada TTU
2 kali ............. .............
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 2 kali ............. .............
Pesantren
24
2.1.1.4.Pengembang
an UKBM
1.Pembinaan
100% ............. .............
Posyandu
2.Pengukuran Tingkat
Perkembangan 100% ............. .............
Posyandu
3. Posyandu PURI
70% ............. .............
( Purnama Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
Perkembangan 100% ............. .............
Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan
NAPZA
( Narkotika
Psikotropika dan
Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 23% ............. .............
2.1.1.1.6
Pengembangan
Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Aktif 96% ............. .............
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 12% ............. .............
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
12% ............. .............
Siaga Aktif
2.1.1.7. Promosi
Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% ............. .............
Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan
di dalam gedung
Puskesmas dan 100% ............. .............
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang
100% ............. .............
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
Puskesmas)
2.1.1.8 Program
Pengembangan
1.Poskesdes
beroperasi dengan
96% ............. .............
strata Madya,
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
perkembangan 28% ............. .............
Poskestren
25
perkembangan Pos 28% ............. .............
UKK
4..Poskestren
90% ............. .............
Purnama dan Mandiri
perkembangan 13% ............. .............
Posbindu PTM
2.1.2 Upaya
Kesehatan
Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan
Air
1.Pengawasan Sarana
40% ............. .............
Air Bersih ( SAB )
2.SAB yang
memenuhi syarat 83% ............. .............
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% ............. .............
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan
Makanan dan
Minuman
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 80% ............. .............
( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 57% ............. .............
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan
Perumahan dan
Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan 74% ............. .............
sanitasi dasar
2.Rumah yang
memenuhi syarat 71,5% ............. .............
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan
Tempat-Tempat
Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana
87% ............. .............
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% ............. .............
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling
(Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi 10% ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi
20% ............. .............
PBL
26
3.Intervensi terhadap
20% ............. .............
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi
Total Berbasis
Masyarakat
( STBM ) =
Pemberdayaan
Masyarakat
1.Rumah Tangga
memiliki Akses 77% ............. .............
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang
77% ............. .............
sudah ODF
3.Jamban Sehat 82% ............. .............
4.Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 68% ............. .............
Puskesmas
2.1.3 Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Ibu , Anak
dan Keluarga
Berencana
2.1.3.1.Kesehatan
Ibu
1.Pelayanan kesehatan
89% ............. .............
untuk ibu hamil (K4)
2.Pelayanan
Persalinan oleh tenaga 96% ............. .............
kesehatan (Pn)
3.Pelayanan
Persalinan oleh tenaga
96% ............. .............
kesehatan di fasilitas
kesehatan
4.Pelayanan Nifas
oleh tenaga kesehatan 96% ............. .............
(KF)
5.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% ............. .............
(PK)
2.1.3.2. Kesehatan
Bayi
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus 98% ............. .............
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 96% ............. .............
Kesehatan Neonatus 0
27
- 28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan
80% ............. .............
komplikasi neonatus
4.Pelayanan kesehatan
96% ............. .............
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan
Anak Balita dan
Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 84% ............. .............
(12 - 59 bulan)
2.Pelayanan
kesehatan Anak pra
80% ............. .............
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan
Anak Usia Sekolah
dan Remaja
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% ............. .............
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 90% ............. .............
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMA
LB yang
90% ............. .............
melaksanakan
pemeriksaan
4.Murid kelas I
setingkat
SD/MI/SDLB yang 100% ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas VII
setingkat
SMP/MTs/SMPLB 90% ............. .............
yang diperiksa
4.Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SMA 90% ............. .............
LB yang diperiksa
3. Pelayanan
67% ............. .............
kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan
Keluarga
Berencana (KB)
28
1.KB aktif
(Contraceptive
69% ............. .............
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. .............
kurang
3. Akseptor KB Drop
dari 10 ............. .............
Out
%
4. Peserta KB
3,5 % ............. .............
mengalami komplikasi
5. Peserta KB
12,50
mengalami efek ............. .............
%
samping
6. PUS dengan 4 T ber
80% ............. .............
KB
7. KB pasca
60% ............. .............
persalinan
8. Ibu hamil yang
90% ............. .............
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya
Pelayanan
Gizi
2.1.4.1.Pelayanan
Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
1 85% ............. .............
pada bayi umur 6-11
bulan
Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
2 pada balita umur 12- 85% ............. .............
59 bulan 2 (dua) kali
setahun
Pemberian 90 tablet
3 90% ............. .............
Besi pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang
21,1% ............. .............
Energi Kronis (KEK)
2.1.4.2.
Penanggulangan
Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet
Tambah Darah pada 20% ............. .............
Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P
85% ............. .............
pada balita kurus
3. Ibu Hamil KEK
yang mendapat PMT- 65% ............. .............
Pemulihan
2.1.4.3.
Pemantauan Status
Gizi
29
1..Cakupan balita gizi

buruk mendapat
perawatan sesuai 100% ............. .............
standar tatalaksana
gizi buruk
2.Cakupan
penimbangan balita 79% ............. .............
D/S
3.Balita naik berat
60% ............. .............
badannya (N/D)
4.Balita Bawah Garis
1,9% ............. .............
Merah (BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. .............
beryodium
2.1.5 Upaya
Pencegahan
dan
Pengendalian
Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan
100% ............. .............
Diare balita
2. Angka penggunaan
100% ............. .............
oralit
3. Angka Penderita
diare balita yang 80% ............. .............
diberi tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA
( Infeksi Saluran
Pernapasan Atas)
Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% ............. .............
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan lebih
pemeriksaan kontak dari ............. .............
dari kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang lebih
dilakukan PFS secara dari ............. .............
rutin 90%
lebih
3. RFT penderita
dari ............. .............
Kusta
90%
4. Penderita baru
pasca pengobatan lebih
dengan score dari ............. .............
kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap
Kuran
5. Proporsi kasus
g dari ............. .............
defaulter Kusta
5%
30
6. Proporsi tenaga
lebih
kesehatan di desa
dari ............. .............
endemis Kusta
90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader
lebih
kesehatan di desa
dari ............. .............
endemis Kusta
90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di
desa endemis Kusta
100% ............. .............
dilakukan screening
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis
Bacillus (TB) Paru
1.Penemuan suspect
75% ............. .............
penderita TB
2.Penderita TB Paru
BTA Positif yang
100% ............. .............
dilakukan
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien 90% ............. .............
baru BTA positif
2.1.5.5.Pencegahan
dan
Penanggulangan
PMS dan
HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP
dan SMA/sederajat)
yang sudah dijangkau 100% ............. .............
penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam
Berdarah Dengue
(DBD)
lebih
1. Angka Bebas Jentik
dari ............. .............
(ABJ)
95%
2. Penderita DBD
100% ............. .............
ditangani
3.Cakupan PE kasus
100% ............. .............
DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% ............. .............
pemeriksaan SD
31
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% ............. .............
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di 100% ............. .............
follow up
2.1.5.8. Pencegahan
dan
Penanggulangan
Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% ............. .............
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% ............. .............
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan
Imunisasi
1.IDL (Imunisasi
92% ............. .............
Dasar Lengkap)
2. UCI desa >95% ............. .............
3 Imunisasi DT pada
>98% ............. .............
anak kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak
>98% ............. .............
pada anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada
>98% ............. .............
anak SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada
> 85% ............. .............
WUS (15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus
> 85% ............. .............
bumil (15-49 th)
8 Pemantauan suhu
100% ............. .............
lemari es vaksin
9.Ketersediaan catatan
100% ............. .............
stok vaksin
10. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non > 90% ............. .............
serius
2.1.5.10.Pengamata
n Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang
>80% ............. .............
tepat waktu
2.Kelengkapan
> 90% ............. .............
laporan STP
3.Laporan C1 tepat
>80% ............. .............
waktu
4.Kelengkapan
> 90% ............. .............
laporan C1
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat >80% ............. .............
waktu
6.Kelengkapan > 90% ............. .............
laporan W2
32
(mingguan)
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% ............. .............
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% ............. .............
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
30% ............. .............
kegiatan Posbindu
PTM
2.Perempuan usia 30 –
50 tahun yang di
30% ............. .............
deteksi dini kanker
cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih
dari 15 tahun yang
melakukan 30% ............. .............
pemeriksaan tekanan
darah
5.Penduduk usia lebih
dari 18 tahun yang
melakukan 30% ............. .............
pemeriksaan gula
darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih
dari 15 tahun yang 30% ............. .............
melakukan
pemeriksaan IMT
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
8,33 ............. .............
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat 30% ............. .............
keperawatan
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 60% ............. .............
setelah pembinaan
33
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat
25% ............. .............
terkait program
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus
jiwa ( gangguan
perilaku, gangguan
jiwa, gangguan
40% ............. .............
psikosomatik, masalah
napza dll ) yang
datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui
25% ............. .............
rujukan ke RS /
Specialis
Kunjungan rumah
4 25% ............. .............
pasien jiwa
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6
yang mendapat 40% ............. .............
perawatan
3. SD/MI dengan
30% ............. .............
UKGS Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang
dilakukan penjaringan
40%
di UKBM (Posyandu
dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat
Tradisional ramuan 65% ............. .............
yang memiliki STPT
2. Hatra
denganketrampilan 65% ............. .............
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad
55% ............. .............
yang berijin
4. Pembinaan ke
30% ............. .............
Penyehat Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub
30% ............. .............
olahraga yang dibina
2.Pengukuran
Kebugaran Calon 60% ............. .............
Jamaah Haji
34
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% ............. .............
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayan
an Kesehatan
Indera
2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan
penanganan Kasus 70% ............. .............
refraksi.
2.Penemuan kasus
penyakit mata di 65% ............. .............
Puskesmas
3.Penemuan kasus
buta katarak pada usia 35% ............. .............
diatas 45 tahun
4.Penyuluhan
90% ............. .............
Kesehatan Mata
5.Pelayanan rujukan
30% ............. .............
mata
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas 12% ............. .............
melalui pemeriksaan
fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 35% ............. .............
puskesmas
3.Penemuan Kasus
55% ............. .............
Serumen prop
2.2.7.
Pelayanan
Kesehatan
Lansia
Lansia umur lebih
atau sama dengan 60
tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan
56% ............. .............
lansia di fasilitas
kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu .
2.2.8.
Pelayanan
Kesehatan
Kerja
1.Pekerja formal yang
60% ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal
yang mendapat 60% ............. .............
konseling
35
3. Promotif dan
preventif yang
dilakukan pada 60% ............. .............
kelompok kesehatan
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji
70% ............. .............
3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100% ............. .............
Cepat]
3. SASARAN MUTU UKP

NO JENIS INDIKATOR MUTU STANDART
PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Kepatuhan petugas cuci tangan sebelum dan 100%

Jalan sesudah pelayanan
2. Pendaftaran dan Kelengkapan pengisian Rekam Medis

Rekam Medis
4. Pelayanan KIA/KB KIA : Bumil yang diperiksa di ruang KIA 100%

mendapatkan tatalaksana ANC Terpadu
KB : Kelengkapan pengisian status K4 KB

untuk akseptor KB Aktif 100%
5. Pelayanan UGD Respon time ≤ 5 menit 100%
6. Pelayanan Imunisasi Pengisian inform consent saat imunisasi 100%

Kepuasan pasien >80%
7. Pelayanan Gizi Sisa makanan yang tidak di makan pasien di 100%

rawat inap ≤ 20%
8. Pelayanan Farmasi Kelengkapan pemberian informasi kepada 100%

pasien
9. Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100%

Laboratorium
10. Pelayanan Gigi Tidak ada infeksi post tindakan ekstraksi 100%
gigi permanen
11. Klinik Sanitasi Kunjungan klinik sanitasi 10% total 100%

kunjungan pasien dengan penyakit berbasis
lingkungan
1.5 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
36
a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Ketua Tim
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam
rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu.
2) Ketua Tim Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
Kedungkandang;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kedungkandang dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan;
3. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
Pengendalian Catatan;
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Manajemen Mutu Puskesmas;
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati
dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu.
3) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas:
Tanggung jawab:
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
puskesmas;
37
4. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
4) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
Tanggung jawab:
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis;
4. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.
Wewenang:
a) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan
mutu pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan
tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam
Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan
dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah
sekretaris akreditasi puskesmas.
3.6 KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menunjuk 1 (satu) orang Ketua Tim
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Kedungkandang;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Kedungkandang ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kedungkandang terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
38
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Kedungkandang terhadap

kebutuhan dan harapan pelanggan.
3.7 KOMUNIKASI INTERNAL

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media
komunikasi internal antara lain:
1. Rapat Tinjauan Manajemen
2. Mini Lokakarya
3. Rapat Unit
4. Surat Keputusan, Surat Tugas, surat Perintah,dll
5. Sosialisasi dan informasi melalui papan pengumuman.
6. Informasi melalui telepon dan whatsapp grup puskesmas
7. Apel pagi
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 UMUM
Manajemen Puskesmas Kedungkandang Kota Malang memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Kedungkandang.
4.2 MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipasif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
39
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;

7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
4.3 LUARAN TINJAUAN

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kedungkandang, infra struktur
dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan Puskesmas Kedungkandang;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Kedungkandang dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang
telah teridentifikasi.
40
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Kedungkandang Kota Malang berkewajiban melakukan analisis terhadap
ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
5.2. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Ketua Tim Manajemen Mutu dan Tim Keselamatan Pasien mengkaji kualifikasi petugas
secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar
untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Kedungkandang
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal
sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Kedungkandang selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan
keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Kedungkandang menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi
mutu.
5.3. INFRASTRUKTUR
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan
terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senatiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasionalkan.
41
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Penanggung jawab unit / upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
5.4. LINGKUNGAN KERJA

a.Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b.Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman
c.Pimpinan dan seluruh pegawai bertanggung jawab mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d.Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencpai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
42
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

6.1.1 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumberdaya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
6.1.2 Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

6.1.2.1 Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran Poskestren;
7) Sasaran anak sekolah;
8) Kesehatan kerja
6.1.2.2 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
43
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas

Kedungkandang Kota Malang memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
6.1.2.3 Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap tiga
bulan sekali;
4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
5. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat.
6.1.3 Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu:
Kegiatan Pembelian:
Perlengkapan praktek :
1) PT. Millenium Pharmacon International T6
2) PT. Mensabina sukses
3) PT. Megah Medika Pharma
4) PT. Sapta sari Tama
5) PT. Tri Sapta Jaya
6) PT. Anugerah Pharmindo Lestari
7) Dabint Catering
8) Arjuna Pratama ATK (Dokumen Kontrak no: SPK:800/75/35.75.302.001/25)
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Malang
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kota Malang:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan
lainnya.
6.1.4 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

6.1.4.1 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
44
1. Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan

sesuai perencanaan (POA) masing-masing program.
2. SOP di buat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksakan
kegiatan sesuai yang direncanakan.
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelengaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
6.1.4.2 Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara
rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei Kepuasan
Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
6.1.4.3 Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Jenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan dokumen Kebijakan
dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
6.1.4.4 Hak dan kewajiban sasaran

1. Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang

berlaku di Puskesmas
b. Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita dan tindakan medis yang
akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut,
cara mengatasinya dan alternative lainnya.
c. Meminta konsultasi medis
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan
45
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, adil, jujur dan manusiawi
f. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang melipiti diagnose dan tata

cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan

oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus-kasus KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
i. Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan bila memungkinkan.
2. Kewajiban Pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas

untuk kunjungan pertama kali
b. Membawa persyaratan jaminan kepesertaan
1) Pasien Baru
a. Foto copy KTP atau KK
b. Foto copy kartu BPJS / KIS / Jamkesmas / SKM
c. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
2) Pasien Lama
a. Kartu berobat Puskesmas Kedungkandang
b. Menunjukkan kartu BPJS / KIS / Jamkesmas / SKM
c. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
c. Mengikuti aturan pelayanan Puskesmas
d. Mentaati aturan pelayanan dan mamatuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
6.1.4.5 Pemeliharaan barang milik pelanggan Puskesmas Kedungkandang Kota Malang

melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM )
6.1.4.6 Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat Puskesmas Kedungkandang

memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat
yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan
lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat
terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan
Masyarakat.
6.1.5 Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

6.1.5.1 Umum
46
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang merencanakan dan menerapkan

pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.1.5.2 pemantauan dan pengukuran
6.1.5.2.1 Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Kedungkandang Kota Malang telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan antara lain
dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM), kotak saran, koin
kepuasan, survei kepuasan masyarakat, serta forum FMPP. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat
6.1.5.2.2 Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas
Kedungkandang. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kedungkandang Kota Malang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Kedungkandang Kota Malang sebagai bahan masukan untuk
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
47
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.1.5.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada layanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
6.1.5.2.4 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau Penanggungjawab Unit
masing-masing dan Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas Kedungkandang Kota Malang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.1.5.3 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Yang Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan Ketua Tim Manajemen
Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
6.1.5.4 Analisis Data:
48
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menentukan, mengumpulkan dan menganalisis

data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.1.5.5 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang secara terus menerus meningkatkan sistem
manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. Puskesmas Kedungkandang Kota Malang akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.
6.1.5.6 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kedungkandang pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Kedungkandang;
49
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kedungkandang atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal maupun
dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme pertemuan mutu yang
secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kedungkandang (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Survei Kepuasaan Pelanggan dan
Pengaduan Keluhan. Keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau survei dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya dilaporkan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.1.5.7 Tindakan Pencegahan:

Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua Tim
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
6.2 PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN /UKP)

6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana mutu untuk
mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan puskesmas.
b. Rencana mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi:
- Perencanaan dan strategi untuk mencapai sasaran mutu pada setiap unit kerja
- Pemantauan proses, metode penghitungan dan frekwensi analisa dan sasaran
mutu
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan terhadap rencana mutu yang telah ditetapkan
jika ada perubahan pada aktifitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian, pelayanan baru
atau adanya aktifitas pengembangan pelayanan puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk masing-
masing unitnya meliputi :
50
1). Merencakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya

2). Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif.
3). Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4). Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5). Melakukan perbaikan/ penyempurnaan sistem manajemen mutu
6.2.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Anak Sekolah
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kedungkandang Kota Malang memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;
3. Melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk pemberian informasi dan
umpan balik keluhan
6.2.3 Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh
dari institusi yaitu:
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Malang
2) Dinas Kesehatan Kota malang
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan
Kegiatan Pembelian :
1) CV Mitra Sarana Alkesindo ( Dokumen kontrak No :
SPK:800/69/35.73.302.001/2017)
2) CV Alif Mandiri
51
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang
sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
6.2.4 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat
Standart Operasional Prosedur (SOP) dari tiap tindakan. Evaluasi terhadap
pelaksanaan SOP dilakukan oleh Tim Mutu Klinis Puskesmas. SOP dapat ditinjau
ulang bila ada hal-hal yang tidak sesuai atau adanya peraturan yang baru baik dari
pemerintah maupun organisasi profesi kesehatan.
b) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan validasi pelayanan klinis yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei Kepuasaan Pelanggan dan Pengaduan
Keluhan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci
sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei Kepuasaan Pelanggan dan Pengaduan
Keluhan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kedungkandang Kota
Malang mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Ruang Tindakan untuk pelanggan gawat darurat serta
identifikasi pasien sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor
register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Kedungkandang
Kota Malang secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
d) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas Kedungkandang akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
52
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi

menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien.
1. Hak Pasien:
Setiap pasien puskesmas mempunyai Hak:
1. Memperoleh informasi mengenai Tata Tertib dan Peraturan Pelayanan yang

berlaku di puskesmas
2. Mendapatkan informasi atas :
a) Penyakit yang di derita
b) Tindakan medis yang akan di lakukan dan kemungkinan penyulit

sebagai akibat dari tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
c) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan

agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan

manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang di lakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di lakukan

oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat memdapingi saat menerima pelayanan kesehatan.
9. Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan bila memungkinkan.
2. Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas

untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa persyaratan jaminan kepesertaan
1. Pasien Baru
 Foto copy KTP atau KK
 Foto copy kartu BPJS / KIS / Jamkesmas / SKM
 Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
2. Pasien Lama
53
 Kartu berobat Puskesmas Kedungkandang

 Menunjukkan kartu BPJS / KIS / Jamkesmas / SKM
 Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
3. Mengikuti aturan pelayanan Puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mamatuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen
rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan
dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
f) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Kedungkandang memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patientssafety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 6 (enam) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas
Kedungkandang yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Kedungkandang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Kedungkandang;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kedungkandang terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Kedungkandang; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Kedungkandang.
6.2.5 Peningkatan Mutu dan Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dilakukan secara bertahap.
Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana,prasarana, pengadaan peralatan
dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pemeliharaan puskesmas
pada umumnya.Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan system pelayanan yang
masih belum selaras dengan perkembangan iptek kesehatan yang semakin pesat dan
semakin berkembang. Menurut PMK 11 tahun 2017, terdapat 3 hal yang berkaitan dengan
54
keselamatan pasien, yaitu standar keselamatan pasien, sasaran keselamtan pasien dan 7
langkah menuju keselamatan pasien.
Standar Keselamatan Pasien menurut PMK 11 tahun 2017 adalah :
1. Hak pasien
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4.Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Sedangkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu :

1. Identifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
Pasien yang benar;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Uraian tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan
klinis di setiap unit Puskesmas Kedungkandang harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas
Kedungkandang, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
55
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya

dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggungjawab unit akan memeriksa laporan
dan melakukan grading risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Kedungkandang, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Kedungkandang, waktu
maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau berarti
dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil
investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka tidak
perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai form laporan
insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan hijau
maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk dalam grade kuning dan
hijau maka dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas,
dan meminta untuk dibentuk Tim RCA.
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
56
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Kedungkandang;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Kedungkandang menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di Puskesmas Kedungkandang, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
e. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Kedungkandang melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas Kedungkandang. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6.2.6 Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a) Umum:
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis
dan jangkauan pelayanannya.
b) Pemantauan dan Pengukuhan
6.2.7 Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai
apakah Puskesmas Kedungkandang Kota Malang telah memenuhi harapan dan
57
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk

memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran
dan pohon saran di ruang tunggu pasien, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat
(IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan
Klinis.
6.2.8 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
setiap 6 bulan sekali dalam 1 tahun dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal
tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Kedungkandang Kota Malang. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara
langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi
yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Kedungkandang Kota Malang sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal.
6.2.9 Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja:

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.
6.2.10 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
58
1) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang melakukan pemantauan terhadap semua

tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
Kedungkandang;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.
6.2.11 Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak
akan terulang;
2) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menetapkan Ketua Tim Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.2.12 Analisis Data:

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus
yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
59
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan

layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
6.2.13 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kedungkandang Kota Malang secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.2.14 Tindakan Korektif:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kedungkandang pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Kedungkandang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kedungkandang atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kedungkandang (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
60
6.2.15 Tindakan Pencegahan:

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen
Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
61
Puskesmas Kedungkandang memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan September dan Maret
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindak lanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk
format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
62
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah
penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekuen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kedungkandang Kota Malang telah memiliki
Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
63
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
3) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
4) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
5) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
6) Surat Penunjukan Ketua Tim Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Profil Puskesmas Kedungkandang
64

Edit 1 Manual Mutu KK New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit 1 Manual Mutu KK New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu UPT Puskesmas Kedungkandang

No. Dokumen : ……/

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas

Puskesmas Kedungkandang sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem Puskesmas

Manajemen Mutu di Puskesmas Kedungkandang mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

dengan perkembangan di Puskesmas Kedungkandang Kota Malang. Harapannya Manual Mutu

yang dimiliki Puskesmas Kedungkandang ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh

Malang, ...................... 2017

Kepala Puskesmas Kedungkandang

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Kedungkandang Kota Malang dikerjakan

TATA NILAI ( BUDAYA MUTU )

KATA PENGANTAR ..................................................... 1

1.1 LATAR BELAKANG ..................................................... 7

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN .....................................................

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN .....................................................

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .....................................................

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .....................................................

5.1 PENYEDIAAN SUMBER .....................................................

BAB VI PENYELENGGARAAN .....................................................

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI .....................................................

BAB VIII PENUTUP .....................................................

1.1. LATAR BELAKANG

Adapun tiga fungsi pokok puskesmas adalah :

1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan

2. Pusat pemberdayaan masyarakat

3. Pusat pelayanan strata pertama yang meliputi UKM dan UKP

Jenis-jenis pelayanan di puskesmas Kedungkandang meliputi :

Puskesmas Kedungkandang terletak di wilayah Kecamatan Kedungkandang

1.1.1.3. Visi Organisasi

1.1.1.4. Misi Organisasi

a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.

1.1.1.5. Struktur Organisasi

1.1.1.8.Tata Nilai ( BUDAYA MUTU ) SIIPP

Bekerja sesuai dengan kemampuan atau keahlian yang dimiliki, sesuai

1.1.2. Kebijakan Mutu

1.1.3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1

2). Upaya kesehatan masyarakat (UKM)

Upaya kesehatan masyarakat (UKM Pengembangan)

3). Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :

- Pelayanan Rawat Inap

1.2. RUANG LINGKUP

1.2.2. Tanggung Jawab

1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan

d. Penanggungjawab Mutu Administrasi Manajemen, mempunyai tanggungjawab:

d. Penanggungjawab Mutu UKM, mempunyai tanggungjawab:

4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing

9. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

f. Penanggung jawab Survei Kepuasaan Pelanggan dan Pengaduan Keluhan,

3. melakukan konfirmasi dan klarifikasi kepada pihak-pihak yang terkait

4. melakukan kajian/penelaahan peraturan perundang-undangan yang terkait

5. melakukan koordinasi dengan instansi terkait

6. melaksanakan rapat-rapat koordinasi

7. membuat rekomendasi berdasarkan pemeriksaan aduan kepada pimpinan

1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

h. Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab:

2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan

3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang

4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;

5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk

6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan

7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan