DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

TAHUN 2018

No. KLASIFIKASI NAMA OBAT HARGA (per 30tab/ 1unit)

OBAT
7 tab 14 tab 21 tab 30 tab
AKARBOSE Rp 9.963 Rp 19.927 Rp 29.890 Rp 42.700
GLIBENKLAMID Rp 1.283 Rp 2.567 Rp 3.850 Rp 5.500
GLIKUIDON Rp 9.683 Rp 19.367 Rp 29.050 Rp 41.500
GLIMEPIRID 1MG Rp 1.470 Rp 2.940 Rp 4.410 Rp 6.300
OBAT ANTI
DIABETES ORAL 2MG Rp 1.750 Rp 3.500 Rp 5.250 Rp 7.500
3MG Rp 2.077 Rp 4.153 Rp 6.230 Rp 8.900
1
4MG Rp 2.287 Rp 4.573 Rp 6.860 Rp 9.800
METFORMIN Rp 1.540 Rp 3.080 Rp 4.620 Rp 6.600
HUMAN INSULIN NOVORAPID Rp104.400
OBAT ANTI (Short,
LANTUS Rp100.800
DIABETES Intermediate, Mix
PARENTERAL Acting) . ANALOG HUMALOG Rp133.200
INSULIN (Rapid, APIDRA Rp104.400
AMLODIPIN 5MG Rp 653 Rp 1.307 Rp 1.960 Rp 2.800
10MG Rp 793 Rp 1.587 Rp 2.380 Rp 3.400
NIFEDIPIN Rp 1.167 Rp 2.333 Rp 3.500 Rp 5.000
BISOPROLOL Rp 4.620 Rp 9.240 Rp 13.860 Rp 19.800
DILTIAZEM Rp 2.170 Rp 4.340 Rp 6.510 Rp 9.300
HIDROKLOROTIAZID Rp 1.097 Rp 2.193 Rp 3.290 Rp 4.700
KAPTOPRIL 12,5MG Rp 770 Rp 1.540 Rp 2.310 Rp 3.300
25MG Rp 1.167 Rp 2.333 Rp 3.500 Rp 5.000
50MG Rp 1.890 Rp 3.780 Rp 5.670 Rp 8.100
OBAT ANTI LISINOPRIL 5MG Rp 1.773 Rp 3.547 Rp 5.320 Rp 7.600
2
HIPERTENSI 10MG Rp 2.193 Rp 4.387 Rp 6.580 Rp 9.400
RAMIPRIL 2.5MG Rp 2.707 Rp 5.413 Rp 8.120 Rp 11.600
5MG Rp 5.390 Rp 10.780 Rp 16.170 Rp 23.100
IRBESARTAN 150MG Rp 16.497 Rp 32.993 Rp 49.490 Rp 70.700
300MG Rp 25.200 Rp 50.400 Rp 75.600 Rp 108.000
KANDESARTAN 8MG Rp 41.580 Rp 83.160 Rp 124.740 Rp 178.200
16MG Rp 60.060 Rp 120.120 Rp 180.180 Rp 257.400
TELMISARTAN 40MG Rp 36.960 Rp 73.920 Rp 110.880 Rp 158.400
80MG Rp 55.440 Rp 110.880 Rp 166.320 Rp 237.600
KLONIDIN Rp 2.240 Rp 4.480 Rp 6.720 Rp 9.600
DILTIAZEM Rp 2.170 Rp 4.340 Rp 6.510 Rp 9.300
GLISERIL TRINITRAT Rp 13.113 Rp 26.227 Rp 39.340 Rp 56.200
ISOSORBID FORTE Rp 20.183 Rp 40.367 Rp 60.550 Rp 86.500
DINITRAT Rp 1.143 Rp 2.287 Rp 3.430 Rp 4.900
AMIODARON Rp 8.633 Rp 17.267 Rp 25.900 Rp 37.000
DIGOKSIN Rp 397 Rp 793 Rp 1.190 Rp 1.700
PROPRANOLOL 10MG Rp 770 Rp 1.540 Rp 2.310 Rp 3.300
40MG Rp 1.027 Rp 2.053 Rp 3.080 Rp 4.400
VERAPAMIL Rp 20.370 Rp 40.740 Rp 61.110 Rp 87.300
ASAM Rp 11.300
ASETILSALISILAT Rp 2.637 Rp 5.273 Rp 7.910
KLOPIDOGREL Rp 15.400 Rp 30.800 Rp 46.200 Rp 66.000
BISOPROLOL Rp 4.620 Rp 9.240 Rp 13.860 Rp 19.800
DIGOKSIN Rp 397 Rp 793 Rp 1.190 Rp 1.700
FUROSEMID Rp 2.030 Rp 4.060 Rp 6.090 Rp 8.700
KAPTOPRIL 12,5MG Rp 770 Rp 1.540 Rp 2.310 Rp 3.300
OBAT UNTUK 25MG Rp 1.167 Rp 2.333 Rp 3.500 Rp 5.000
4
GAGAL JANTUNG 50MG Rp 1.890 Rp 3.780 Rp 5.670 Rp 8.100
RAMIPRIL 5MG Rp 5.390 Rp 10.780 Rp 16.170 Rp 23.100
2.5MG Rp 2.707 Rp 5.413 Rp 8.120 Rp 11.600
SPIRONOLAKTON 25MG Rp 4.200 Rp 8.400 Rp 12.600 Rp 18.000
100MG Rp 8.867 Rp 17.733 Rp 26.600 Rp 38.000
 BUDENOSID/ 0.25MG Rp 5.250 Rp 10.500 Rp 15.750 Rp 22.500
pulmicort vial

0.5MG Rp 6.510 Rp 13.020 Rp 19.530 Rp 27.900

BUDENOSID- Rp 94.197 Rp 188.393 Rp 282.590 Rp 403.700
FORMOTEROL
(Fixed
Kombinasi Rp 1.283 Rp 2.567 Rp 3.850 Rp 5.500
(IPRATOPRIUM,
DEKSAMETASON Rp 1.307 Rp 2.613 Rp 3.920 Rp 5.600
METILPREDNISOLO 4MG Rp 4.083 Rp 8.167 Rp 12.250 Rp 17.500
N 8MG Rp 4.083 Rp 8.167 Rp 12.250 Rp 17.500
FENOTEROL HBr/ 16MG Rp 8.703 Rp 17.407 Rp 26.110 Rp 37.300
OBAT UNTUK
5 berotec Rp 23.310 Rp 46.620 Rp 69.930 Rp 99.900
ASMA
IPRATROPIUM Rp 1.283 Rp 2.567 Rp 3.850 Rp 5.500
BROMIDA/
SALBUTAMOL 2MG Rp 747 Rp 1.493 Rp 2.240 Rp 3.200
TERBUTALIN/ 4MG Rp 1.073 Rp 2.147 Rp 3.220 Rp 4.600
bricasma Rp 5.880 Rp 11.760 Rp 17.640 Rp 25.200
Kombinasi 250MG Rp 35.747 Rp 71.493 Rp 107.240 Rp 153.200
(SALMETEROL,
FLUTIKASON
PROPIONAT)/
seretide
500MG Rp 58.917 Rp 117.833 Rp 176.750 Rp 252.500
N-ASETIL SISTEIN Rp 3.010 Rp 6.020 Rp 9.030 Rp 12.900
FENITOIN Rp 5.600 Rp 11.200 Rp 16.800 Rp 24.000
FENOBARBITAL Rp 2.030 Rp 4.060 Rp 6.090 Rp 8.700
KARBAMAZEPIN/ Rp 16.637 Rp 33.273 Rp 49.910 Rp 71.300
BAMGETOL
VALPROAT/ DINAIPI Rp 23.847 Rp 47.693 Rp 71.540 Rp 102.200
METILPREDNISOLO 4MG Rp 4.083 Rp 8.167 Rp 12.250 Rp 17.500
N/ PREDNISON 8MG Rp 5.413 Rp 10.827 Rp 16.240 Rp 23.200
16MG Rp 8.703 Rp 17.407 Rp 26.110 Rp 37.300
7 OBAT UNTUK SLE
IBUPROFEN 200MG Rp 1.143 Rp 2.287 Rp 3.430 Rp 4.900
NATRIUM 400MG Rp 2.590 Rp 5.180 Rp 7.770 Rp 11.100
DIKLOFENAK Rp 3.243 Rp 6.487 Rp 9.730 Rp 13.900
KLORPROMAZIN Rp 1.470 Rp 2.940 Rp 4.410 Rp 6.300
RISPERIDON Rp 15.260 Rp 30.520 Rp 45.780 Rp 65.400
TRIFLUOPERAZIN Rp 3.220 Rp 6.440 Rp 9.660 Rp 13.800
ASAM Rp 2.637 Rp 5.273 Rp 7.910 Rp 11.300
ASETILSALISILAT
KLOPIDOGREL Rp 15.400 Rp 30.800 Rp 46.200 Rp 66.000
ALOPURINOL 100MG Rp 1.680 Rp 3.360 Rp 5.040 Rp 7.200
300MG Rp 3.057 Rp 6.113 Rp 9.170 Rp 13.100

OBAT UNTUK TRIHEKSIFENIDIL Rp 4.853 Rp 9.707 Rp 14.560 Rp 20.800

9 SIMVASTATIN Rp 933 Rp 1.867 Rp 2.800 Rp 4.000
STROKE 10MG
20MG Rp 5.553 Rp 11.107 Rp 16.660 Rp 23.800
PIRIDOKSIN/ vit B6
SIANOKOBALAMIN/ Rp 607 Rp 1.213 Rp 1.820 Rp 2.600
vit B12 Rp 1.750 Rp 3.500 Rp 5.250 Rp 7.500
KALSIUMvit B1
TIAMIN/ Rp 1.330 Rp 2.660 Rp 3.990 Rp 5.700
KARBONAT/ calos Rp 7.397 Rp 14.793 Rp 22.190 Rp 31.700