ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 10 April 2019 No. Register : 520120

Jam Pengkajian : 11.00 Tgl. MRS : 10 April 2019
Ruang / Kelas : Kana /2 Pukul : 09.00

A. IDENTITAS
2. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Undaan Lor Rt 4 Rw 3 Undaan Kudus
Gol. Darah : O/+
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Undaan Lor Rt 4 Rw 3 Undaan Kudus
Hubungan dengan Klien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Mual - mual
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMR dengan
keluhan mual-mual kurang lebih selama 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, muntah ( - ), sesak ( + ), batuk ( - ), nyeri dada ( - ), lemas ( + ),
riwayat batu ginjal, dioperasi pada tahun 2004 ( ginjal kiri diambil ) Di
IGD RS Mardi Rahayu, klien mendapatkan injeksi ranitidine 1 amp extra.
Oleh advis dokter, klien dirawat diruang KANA, kamar 8
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi :
Operasi pengangkatan ginjal kiri karena Nefrolitiasis
 4. Riwayat Keperawatan Keluarga : Keluarga pasien ada yang menderita
sama dengan pasien, yaitu Gagal ginjal dan Hipertensi
.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
1) Tekanan darah : 140/90 mmHg
2) Nadi : 76 x/menit
3) Suhu : 36,8
4) Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/ menit
5) Kesadaran : Compos mentis E4M6V5

b. Sakit / Nyeri
 Paliatif : Nyeri pinggang kanan pada saat
ditekan
 Kualitas : Nyeri seperti ditusuk
 Regio : Perut tengah atas atau ulu hati
 Skala : 3
 Time : Nyeri saat ditekan saja, kalau tidak ditekan,
tidak nyeri
 Antopometri
Yang dikaji Hasil Satuan
Tinggi Badan 155 Cm
Berat Badan 65 Kg
Lingkar lengan 25 Cm
Lingkar paha 40 Cm
Indeks masa tubuh 27,05 Obesitas

4. Data per sistem

a. Sistem Pernafasan
1) Data Subyektif : Pasien mengatakan sesak nafas
2) Data Obyektif :
1) Pola nafas : Normal
2) Pernafasan cuping hidung : ya
3) Sianosis : ya
4) Inspeksi dada : bentuk dada simetris, pergerakan dada yang
maksimal, memakai alat bantu pernafasan O2 nasal 3 ltr/mnt.
5) Perkusi dada : sonor
6) Auskultasi dada : tidak ada bunyi tambahan
b. Kardiovaskuler
1) Data Subyektif : tidak ada keluhan nyeri dada saat beraktifitas
2) Data Obyektif :
 Nadi : irama reguler, teraba kuat
 Tekanan darah ; 140/ 90 mmHg
 Tekanan JVP : normal
 CRT : kurang 3 detik
 Inspeksi dada : simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : normal
 Akral : hangat
 Udema pada kaki : terdapat piting oedema
c. Persyarafan
 Pemeriksaan fungsi luhur : Kemampuan pasien didalam atensi
dan memori, masih dalam keadaan normal, tidak ada gangguan,
pasien terlihat menjawab pertanyaan dengan benar dan didalam
hasil tes memori, tidak ada gangguan
 GCS : E 4 M 6 V 5
 Keluhan pusing : Pasien tidak mengeluh adanya pusing kepala
 Pupil : isokor +2/+2
 Tanda PTIK : pasien tidak terdapat tanda – tanda tekana intra
kranial
 Penglihatan : Bentuk mata simetris, tidak ada tanda – tanda
tekanan intra okuler
  Penciuman : Tidak terdapat gangguan dalam sistem ini, bentuk
simetris
 Pendengaran : Tidak ada gangguan dalam sistem ini, kedua
telinga bersih, simetris, tidak terlihat memakai alat bantu
pendengaran
 Perasa : Pasien mampu membedakan rasa asam, manis dan pahit
 Peraba : Pasien masih mampu merasakan sensasi perubahan
suhu, dan sensasi sentuhan, akan tetapi terasa tebal atau kebas
dikedua ektermitas dan kesemutan
d. Perkemihan (blader)
 Pola berkemih : Dalam pola berkemih, pasien mengalami oliguri
 Alat bantu: pasien memakai alat bantu dalam berkemih ( DC)
 Produksi Urine: 500 /24 jam, warna kuning pekat, berbau khas
 Intake cairan : Pasien hanya makan 300 cc / 24 jam, minum 600
cc / 24 jam, parenteral : 1000 cc / 24 jam
 Balance cairan :
Input : 300 + 600+1000 = 1900
Out put : 500 + 650 = 1150
Balance cairan : + 850
e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal ( bowel)
 Clinicsl Sign : Rambut pasien berwarna hitam, terdapat uban atau
rambut putih, terlihat rambut yang sehat dan tertata rapi.
 Mulut dan tenggorokan : gigi pasien terdapat karang gigi,
keberihan gigi terlihat bersih, lidah pasien bersih, pasien tidak ada
keluhan kesulitan dalam nenelan, hanya saja mual.
 Pemeriksaan abdomen :
 Inspeksi : Perut pasien cembung, karena pasien tergolong atau
masuk ke dalam kategori obesitas, kulit perut terlihat kering
dan keriput
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati
  Perkusi : pekak pada region abdomen kanan atas sampai 3 jari
dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan
bawahdan abdomen kiri
 Auskultasi : Peristaltik normal
 Skor ADL
Aktivitas SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Inkontinensia √
Transfering √
 Kekuatan otot : Pasien tidak ada kelemahan otot atau parese
f. Sistem Integumen : Untuk warna kulit pasien normal, akral hangat dan
tidak ada luka.
g. Sistem reproduksi : Pasien berjenis kelamin laki-laki , bentuk alat
kelamin normal.
h. Endokrine : Tidak ada gangguan

D. PSIKOSOSIAL
1. Psikososial : Klien cemas akan kekambuhan penyakitnya dan k lien
mempunyai keinginan untuk sembuh, dan berjanji menaati semua anjuran
yang diberikan, baik dari dokter, perawat maupun ahli kesehatan lainnya
2. Kebutuhan tidur : Klien mengatakan tidur kurang nyenyak
3. Gangguan konsep diri : Klien merasa diperhatiakan dan mendapatkan
dukungan oleh keluarganya.
4. Spiritual : Pasien beragama islam, pasien bisa melakukan sholat 5 waktu
dengan berbaring

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Laboratorium ;

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HB 14.5 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 20.87 10˄3/uL 3.6 – 11.0
Hematokrit 41.50 % 36 – 46
Trombosit 235 10˄3/uL 150 – 400
GDS 102 mg/dL mg/dL
GDN 112 mg/dL mg/dL
Cholesterol total 189 mg/dL <200
Tligeseride 81 mg/dL
Asam urat 4.8 mg/dL 2.7 – 5.7
Ureum 98.1 mg/dL 21 – 43
Creatinin 3.75 mg/dL 0.6 – 1.1
SGOT 18 U/L 13 - 35
SGPT 21 U/L 7 – 35
GGT 28 U/L 7 – 32
Albumin 3.02 g/dL 3.4 – 4.8
Kalium 3.08 mmol/L 3.5 – 5.1
Natrium 130.0 mmol/L 135 - 147
Calsium 8.9 Mg/dL 8.8 – 10.2
2. EKG : Sinus rhytm, ST Depresi V3 – V 6 Non Spesifik

F. THERAPY
1. Therapy Oral
Tanggal
Jenis obat Dosis
10/4/2019 11/4/2019 12/4/2019
Polycrol Syrup 3x1C √ √ √
kalitake 1x1 √ √ √
Amlodipine 10 mg 1x1 - √ √
2. Therapy Injeksi
Tanggal
Jenis injeksi Dosis
9/2/2019 10/2/2019 11/2/2019
levofloxacin 1 x 500 mg √ √ √
Ranitidin 2x1 amp √ √ √
Lasix 20 mg 2x1 amp √ √ √
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. A No Register : 516881

Umur : 40 Th DX Medis : CKD
Ruang di rawat : Ruang KANA RS Mardi Rahayu
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto no 14 Rt 001 Rw 001 Mlati Lor Kudus

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

10 April 1. DS : Pasien mengeluh Ketidakefektifan Hiperventilasi
sesak nafas
2019 Pola Napas
Jam 11.00 2. DO :
1. Pasien terlihat gelisah
2. RR 26 x /menit
3. Terlihat ada retraksi
dinding dada
4. Pasien terlihat lemas
5. Terpasang O2 3 ltr/mnt

10 April 1.DS : Risiko Beban Jantung

2019 Pasien mengatakan sesak nafas Penurunan Yang Meningkat
setelah beraktifitas
Jam 11.00 2.DO : Curah Jantung
1. Terlihat ada gangguan
pada hasil EKG (
hiperkalemia )
2. Diagnosa medis pasien
CKD
3. Pasien terlihat letih
4. Nadi pasien lemah
55x/mnt
 10 April 1.DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
2019  Pasien mengatakan Aktivitas Antara Suplai dan
cepat lelah jika
Jam 11.00 beraktivitas Kebutuhan
 Pasien mengatakan Oksigen
sesak nafas setelah
beraktivitas walaupun
hanya sekedar
berbincang-bincang
2. DO :
 Pasien terlihat
lemas dan letih
 RR pasien tidak
stabil

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara
Suplai dan Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Beban Jantung
Yang Meningkat
 INTERVENSI

Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Activity Paraf

Dx (NOC) (NIC)
10 April Dx Respiratory Status : ventilation 0403 Respiratory Monitoring 3350
1 Setelah dilakukan tindakan
6. Monitor rata – rata,
2019
keperawatan selama 3 x 24 jam kedalaman, irama dan usaha
Jam 11.00 diharapkan pola nafas dan RR pasien respiraCatat pergerakan
dalam batas normal dengan kriteria dada,amati kesimetrisan,
hasil : penggunaan otot tambahan,
1. Menunjukan jalan nafas yang paten retraksi otot supraclavicular
2. Tanda vital dalam rentang normal dan intercostal
Indikator awal Akhir 7. Monitor suara nafas, seperti
1. RR 2 4 dengkur
2. Respirat 2 4 8. Monitor pola nafas :
ory bradipena, takipenia,
Rhytm kussmaul, hiperventilasi,
2 4
3. Chest cheyne stokes, biot
Retracti Catatlokasitrakea
on Monitor kelelahan otot
1. keterangan : diagfragma (gerakan
1. sangat berat paradoksis)
2. berat Auskultasi suara nafas, catat
3. sedang area penurunan / tidak
4. ringan adanya ventilasi dan suara
5. normal tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

10 April Dx Vital Sign Status 0802 Cardiac Care 4040

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Evaluasi adanya nyeri dada (
2019
selama 2 x 24 jam diharapkan TTV intensitas,lokasi, durasi)
Jam 11.00 pasien dalam rentang normal dengan 2. Catat adanya disritmia
kriteria hasil : jantung
3.
1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan Catat adanya tanda dan
RR dalam rentang normal gejala penurunan cardiac
output
4. Monitor status
kardiovaskuler
 5. Monitor status pernafasan
Indikator awal Akhir yang menandakan gagal
1. Suhu 4 5 jantung
2. Nadi 4 5 6. Monitor abdomen sebagai
3. RR 3 5 indicator penurunan perfusi
4. Tekanan 4 5 7. Monitor balance cairan
Darah 8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
5. keterangan : 9. Monitor respon pasien
1. sangat berat terhadap efek pengobatan
2. berat antiaritmia
3. sedang 10. Atur periode latihan dan
4. ringan istirahat untuk menghindari
5. normal kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan
stress

10 April Dx Self Care : ADLs 0300 Energy Management 0180

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan1. Observasi adanya
2019
selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs pembatasan klien dalam
Jam 11.00 pasien mandiri dengan kriteri hasil : melakukan aktivitas
14. Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa
2. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah,3. Monitor nutrisi dan sumber
energi tanaga adekuat
nadi dan RR 4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
15. Mampu melakukan aktivitas sehari-
secara berlebihan
hari secara mandiri 5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Indikator Awal Akhir 6. Monitor pola tidur dan
1. Makan 3 5 lamanya tidur/istirahat pasien
2. Memakai 3 5 Activity Therapy 4310
Baju 1. Monitor dan catat
3. BAK 3 5
4. Mengatur kemampuan pasien untuk
Posisi 4 5
Nyaman mentoleransi aktiitas
5. keterangan :
 1. sangat berat 2. Minimalkan kerja

2. berat kardiopulmonal

3. sedang 3. Tingkatkan istirahat secara

4. ringan bertahap

5. normal 4. Ajarkan pasien teknik

mengontrol pernafasan saat

aktivitas

5. Kolaborasikan dengan terapi

fisik untuk meningkatkan

level aktivitas

6. Monitor respon fisik, emosi,

social dan spiritual

IMPLEMENTASI
 No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 26/12/16 7. Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
16.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas
respirasi O : RR 26x/menit

16.15 8. Mencatat pergerakan S : -

dada,amati kesimetrisan, O : terlihat ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

16.30 9. Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan

bradipena, takipenia,
sesak nafas
kussmaul, hiperventilasi,
O : RR 26x/menit
cheyne stokes, biot

10. Mengauskultasi suara nafas

16.35 pasien S:-
O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler
11. Memberikan terapi oksigen 3
17.00 LPM S :-
O : pasien terlihat lebih
nyaman

Dx 2 26/12/16 1. Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan

16.15 pasien untuk mentoleransi tubuhnya cepat
aktivitas lelah jika banyak
bergerak
O : Pasien terlihat
lemas

16.30 2. Mengistruksikan kepada S:Keluarga mengatakan

keluarga untuk minimalkan mau untuk
kerja kardiopulmonal pasien membantu
dengan membantu hal-hal kebutuhan pasien
yang dibutuhkan pasien O:-

16.40 3. Mengajarkan kepada pasien S:-

untuk mengatur nafasnya saat
O : Pasien terlihat
melakukan aktivitas
mampu mengontrol
pernafasannya
 16.45 4. Memonitor intake nutrisi S:-
untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat sedang makan
dengan dibantu oleh
keluarga

20.30 5. Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan

ingin tidur
O:-

Dx 3 26/12/16 1. Memonitor adanya perubahan S:-

16.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
tinggi 150 / 90 )

16.25 2. Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan

dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

16.30 3. Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan

menurunkan stress (jangan mau untuk
memikirkan hal-hal yang menurunkan
terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30 4. Memonitor balance cairan S:-

O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 400 cc
Makan: 1 porsi
1. Output
Urin : 400 cc
BC : Intake – Output
BC : 650 – 400
BC : + 250 / 7 jam
 No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16 2. Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15 3. Mencatat pergerakan S : -

dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

15.30 4. Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan

bradipena, takipenia,
sesak nafas telah
kussmaul, hiperventilasi,
berkurang
cheyne stokes, biot
O : RR 24x/menit
5. Mengauskultasi suara nafas
15.35 pasien S:-
O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler
6. Memantau pemberian terapi
16.00 oksigen 3 LPM nasal kanul S :-
O : pasien terlihat lebih
nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16 7. Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan

15.15 pasien untuk mentoleransi sudah mampu
aktivitas melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga

15.40 8. Menginstruksikan kepada S:-

pasien untuk mengatur O : Pasien terlihat
nafasnya saat melakukan mampu mengontrol
aktivitas pernafasannya

15.45 9. Memonitor intake nutrisi S:-

untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat
sedang makan
 20.30 10. Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan
ingin tidur
O : Pasien terlihat
sedang beristirahat

Dx 3 27/12/16 11. Memonitor adanya perubahan S:-

15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
turun 130 / 90 )

15.25 12. Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan

dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

15.30 13. Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan

kembali menurunkan stress mau untuk
(jangan memikirkan hal-hal menurunkan
yang terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30 14. Memonitor balance cairan S:-

O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
15. Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam
 No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16 16. Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15 17. Mencatat pergerakan S : -

dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

15.30 18. Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan

bradipena, takipenia,
sesak nafas telah
kussmaul, hiperventilasi,
berkurang
cheyne stokes, biot
O : RR 24x/menit
19. Mengauskultasi suara nafas
15.35 pasien S:-
O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler
20. Memantau pemberian terapi
16.00 oksigen 3 LPM nasal kanul S :-
O : pasien terlihat lebih
nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16 21. Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan

15.15 pasien untuk mentoleransi sudah mampu
aktivitas melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga

15.40 22. Menginstruksikan kepada S:-

pasien untuk mengatur O : Pasien terlihat
nafasnya saat melakukan mampu mengontrol
aktivitas pernafasannya

15.45 23. Memonitor intake nutrisi S:-

untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat
sedang makan
 20.30 24. Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan
ingin tidur
O : Pasien terlihat
sedang beristirahat

Dx 3 27/12/16 25. Memonitor adanya perubahan S:-

15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
turun 130 / 90 )

15.25 26. Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan

dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

15.30 27. Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan

kembali menurunkan stress mau untuk
(jangan memikirkan hal-hal menurunkan
yang terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30 28. Memonitor balance cairan S:-

O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
29. Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam

EVALUASI
 No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 26/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas
1 20.30 walupun hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
30. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
31. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
32. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
33. Auskultasi suara nafas pasien
1. Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 26/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi
2 20.40 masih sesak nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa
risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi
dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
1. Monitor adanya perubahan TD pasien
2. Evaluasi adanya nyeri dada pasien
3. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
Monitor balance cairan
Dx 26/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
3 20.50 aktivitas ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Monitor dan catat kemampuan pasien untuk

mentoleransi aktiitas

5. Minimalkan kerja kardiopulmonal

6. Tingkatkan istirahat secara bertahap

7. Berikan motivasi kepada pasien untuk

 mengatur nafasnya saat beraktivitas

8. Monitor intake nutrisi untuk memastikan

sumber energi yang adekuat

No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf

 Dx
Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
1 20.30 O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
9. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
10. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
11. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
12. Auskultasi suara nafas pasien
13. Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada
2 20.40 sesak nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa
risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi
dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
14. Monitor adanya perubahan TD pasien
15. Evaluasi adanya nyeri dada pasien
16. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
Monitor balance cairan
Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
3 20.50 aktivitas ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
17. Monitor dan catat kemampuan pasien untuk

mentoleransi aktiitas

18. Minimalkan kerja kardiopulmonal

19. Tingkatkan istirahat secara bertahap

20. Berikan motivasi kepada pasien untuk

mengatur nafasnya saat beraktivitas

21. Monitor intake nutrisi untuk memastikan

sumber energi yang adekuat

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.

Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC.
Brunner and Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 vol
3 EGC. Jakarta.
Doengoes, Marilyn E, 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :
Jakarta.
Hudak, Gallo. 2007. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi 6. Volume 3.
EGC. Jakarta.
Juniar, Riski.2008, Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik Pada Klien dengan
Gangguan sistem persyarafan. Bandung.
Long, Barbara C. Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan. Pajajaran Bandung. 2006.
Mansjoer, Arief, dkk, 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III jilid II, FKUI
Jakarta.
Sylvia, Anderson Price, 2002. Patofisiologi. EGC : Jakarta.
Santoso, Budi, 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Nanda Prima Medika :
Jakarta.