KARTU PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN APAR KARTU PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN APAR

PUSKESMAS KERTOSARI
PUSKESMAS KERTOSARI
TAHUN : …….
TAHUN : …….
KODE TABUNG : ………………………..
KODE TABUNG : ............................. TEMPAT PENYIMPANAN : ………………………..

TEMPAT PENYIMPANAN : ............................. KADALUARSA

TGL KONDISI APAR

TANGGAL
NO NAMA
NO NAMA *Cek Isi *Cek Catatan
PASANG KADALUARSA Katub
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 Normal / Utuh/
1
1 Tidak Normal Terbuka
Normal / Utuh/
2
2 Tidak Normal Terbuka
Normal / Utuh/
3 3
Tidak Normal Terbuka
Normal / Utuh/
4 4
Tidak Normal Terbuka

5 Normal / Utuh/
5
Tidak Normal Terbuka
6 Normal / Utuh/
6
Tidak Normal Terbuka
7 Normal / Utuh/
7
Tidak Normal Terbuka
8 Normal / Utuh/
8
Tidak Normal Terbuka
9
Normal / Utuh/
9
Tidak Normal Terbuka
10
Normal / Utuh/
10
11 Tidak Normal Terbuka
Normal / Utuh/
11
12 Tidak Normal Terbuka
Normal / Utuh/
12
Tidak Normal Terbuka
Ket Kolom :

2 Tulis Tanggal Pasang Ket Kolom :

3 Tulis tanggal Kadaluarsa 2 Tulis Tanggal Pemeriksaan dan Rencana Tanggal

Selanjutnya
4 Tulis Nama Petugas Pemeriksaan
3,4 *Coret yang tidak sesuai

5 Tulis tanggal Kadaluarsa

6 Tulis Nama Petugas Pemeriksaan