MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

PERSALINAN KALA IV

Disusun oleh:
Fikry Hanifah 1602100
Gema Bayurizka Romadhoni 160210010
Khairul Fikry 1602100
Krismawati Dewi 160210014
Meylinda Anggita Putri 1602100
Pupu Muliawati 160210025
Rismawansyah Fadhillah 1602100
Sa’adatul Rismayanti 160210028

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2018/2019
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Fisiologi kala IV
Persalinan kala IV dimulai sejak plasenta lahir sampai dengan 2 jam
sesudahnya, adapun hal-hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai
uterus kembali ke bentuk normal. Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan
rangsang takril (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu
juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa
sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.
1. Evaluasi uterus : konsistensi, atonia
Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah
terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi uterus
yang tidak kuat dan terus menetus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang
dapat mengganggu keselamatan ibu. Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca
pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan. Untuk membantu uterus
berkontraksi dapat dilakukan dengan masase agar uterus tidak menjadi lembek dan
mampu berkontraksi dengan kuat. Kalau dengan usaha ini uterus tidak mau
berkontraksi dengan baik dapat diberikan obat oksitosin dan harus diawasi sekurang-
kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan postpartum
2. Observasi yang harus dilakukan pada kala 4 adalah:
a. Tingkat kesadaran penderita
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.
B. Pemeriksaan servik, vagina dan perineum
Hal ini berguna untuk mengetahui terjadinya laserasi (adanya robekan) yang
dapat diketahui dari adanya perdarahan pasca persalinan, plasenta yang lahir lengkap
serta adanya kontaksi uterus.
Segera setelah kelahiran bayi, servik dan vagina harus diperiksa secara
menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat
pembedahan kalau diperlukan. Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih
 mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang
mengaburkan pandangan ketika itu. Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam waktu
5-10 menit pada akhir kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat
pelepasan plasenta tidak dianjurkan karena dapar meningkatkan kemungkinan
masuknya sel janin ke dalam sirkuasi ibu. Setelah kelahiran plasenta perhatian harus
ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi
plasenta. Kontraksi uterus yang mengurangi perdarahan ini dapat dilakukan dengan
pijat uterus dan penggunaan oksitosin. 20 unit oksitosin rutin ditambahkan pada infus
intravena setelah bayi dilahirkan. Plasenta harus diperiksa untuk memastikan
kelengkapannya. Kala pasien menghadapi perdarahan masa nifas (misalnya karena
anemia, pemanjangan masa augmentasi oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar
atau hidroamnion) dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual, eksplorasi
uterus secara manual atau kedua-duanya.
C. Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan. Perawat harus
siaga terhadap kemungkinan kompilaksi yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi,
gangguan endokrin, gangguan psikososial dan kehilangan serata kedukaan.
D. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan mengarahkan jenis tindakan keperawatan yang diperlukan
dalam menerapkan rencana perawatan. Sebelum menegakan diagnosa keperawatan,
perawat menganalisis makna temuan yang diperoleh selama pengkajian.
Contoh diagnosa keperawatan:
a. Resiko tinggi deficit volumebcairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus selama melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
d. Resiko tinggi cidera yang berhubungan dengan ambulasi dini
e. Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan nyeri atau
keletihan pascapartum dan kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan
bayi yang baru lahir
f. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya anggota
keluarga baru
 g. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman

Mencegah pendarahan
Pengkajian ditujukan untuk menentukan secara dini peristiwa yang menyebabkan
perdarahan. Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan mencapai 500ml atau
lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. suhu, denyut nadi, dan tekanan darah ibu
diperiksa dan dicatat dan harus berada dalam batas-batas normal. Denyut nadi biasanya
berkisar antara 60 sampai 70 denyut/menit. Apabila denyut nadi lebih dari 90 denyut/menit,
perlu dilakukan pemerikaan dan pemantauan yang terus-menerus. Suhu dapat sedikit di bawa
h normal akibat kehilangan panas tubuh. Kadang-kadang suhu dapat lebih tinggi dari 37,2
derajat celcius akibat dehidrasi atau persalinan yang lama. Setelah persalinan yang sulit,
tekanan darah sistolik kurang dari 110 mmHg di sertai frekunsi nadi lebih dari 100
denyut/menit biasanya disebabkan oleh perdarahan atau syok.
Uterus harus di palpasi dengan sering untuk memastikan uterus tidak berisi darah.
Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan. Lokia
dapat digambarkan sebagai sangat sedikit, sedikit, sedang, atau banyak (banjir). Biasanya
fundus akan teraba keras atau dapat menjadi keras kembali dengan pijatan perlahan yang
berkala. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, atoni (relaksasi) otot uterus dapat terjadi.
Uterus yang relaksasi akan mengembang akibat adanya darah dan bekuan darah, sehingga
pembuluh darah pada sisi plasenta tidak terjepit dan ini mengakibatkan terjadinya perdarahan.
Uterus menjadi tidak berfungsi sebagai “ jahitan yang hidup, “ yang membantu terjadinya
kontraksi kontraksi uterus.
Dengan habisnya efek oksitoksin setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah
karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa daerah di
bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir diantara bokong
menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap pembalut sedkit. Pembalut
yang basah dari ujung ke ujung mengandung sekitar 68 sampai 80 mL darah (luegenbiehl,
dkk.,1990). Apabila dicurigai ada perdarahan, perawat dapat menyimpan semua pembalut
untuk dinilai oleh pembeli jasa kesehatan. Apabila satu pembalut menjadi basah dalam waktu
15menit atau jika darah terlihat berkumpul dibawah bokong, penting sekali dilakukan
pemantauan yang terus-menerus kehilangan darah, tanda-tanda vital dan warna kulit serta
perilaku ibu.
 Sumber potensial lain perdarahan adalah terbentuknya hematoma dibawah mukosa
vagina atau pada jaringan ikat vulva. Ini dapat terjadi akibat cedera pembuluh darah selama
persalinan atau sewaktu memperbaiki robekan/episiotomi. Perdarahan dapat berlangsung
lambat, tetapi terus menerus karena darah merembes dari pembuluh darah dan meregang
jaringan di sekitarnya. Dalam banyak kasus,peregangan jaringan tidak dapat dilihat perawat.
Keluhan adalah tekanan yang keras dan/ atau nyeri yang sangat pada daerah perineum atau
rektum. Perawat harus dengan hati-hati memeriksa perineum, memantau tanda-tanda vital,
dan melaporkan dengan segera semua temuan kepada pemberi jasa kesehatan dengan
menekankan keluhan wanita dan lokasi nyeri.
Hematoma vulva dapat dilihat dengan bertambah nya pembengkakan. Biasanya
hematoma terjadi unilateral dan warnanya menjadi keunguan. Hematoma vagina biasanya
hanya ditemukan melalui pemeriksaan manual. Massa yang lembut dapat teraba selama
pemeriksaan vagina atau rektum. Kehilangan darah pada hematoma jenis ini dapat
berlebihan. Kehilangan darah dalam keadaan ini bisa dapat mencapai 500 mL atau lebih
Hematoma terus dievaluasi, dan jika tetap kecil, tidak diperlukan pengobatan atau cukup
dengan kompres es karena hematoma akan direabsorsi. Sering kali perawat harus
mempersiapkan wanita untuk menjalani insisi pembedahan dan evaluasi. Tindakan ini
dilakukan dengan anastesi umum atau anastesi regional pada daerah asal bekuan darah akan
dibuang dan dilakukan pengikatan pembuluh darah jika perlu. Perawatan setelah prosedur ini
mencakup pemantauan seksama daerah perineum dan kehilangan darah, upaya
mempertahankan cairan intravena (IV), pemantauan tanda-tanda vital dan hasil laboratorium,
upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan memberi antibiotik yang
diresepkan sebagai uaya mencegah infeksi.
Apabila perdarahan tampak sebagai tetesan yang terus-menerus atau terlihat
memancar, perlu dicurigai adanya laserasi vagina atau serviks atau adanya pembuluh darah
yang tidak diikat pada episiotomi dan kemungkinan besar perlu dilakukan tindakan bedah
untuk memperbaikinya.
Syok hipovolemik
Syok hipovolemik akibat peradarahan dapat terjadi pada tahap keempat persalinan
normal. Identifikasi, diagnosis dan intervensi yang segera biasanya dapat dengan cepat
memulihkan tekanan darah, nadi dan tanda-tanda lain. Pemulihan terjaadi jika terdapat
volume darah sirkulasi yang memadai untuk tubuh mengompensasi kehilangan darah atau
jika diberikan infus intarvena. Apabila mekanisme kompensasi menjadi tidak efektif, dapat
terjadi syok. Wanita akan mengalami gejala kepala terasa ringan, pucat, sulit bernafas dan
kulit dingin serta lembab. Ini disebabkan oleh rangsangan system saraf simpatis dan hipoksia
oleh serta sel-sel jaringan.
Reseptor beta andrenergik dirangsang dan system sirkulasi mencoba mengompensasi
hipoksia jaringan dan asidosis metabolic. Tekanan darah turun, dan akibatnya nadi
meningkat. Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk
mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Penting untuk perawat tetap Bersama wanita dan
meyakinkan serta keluarganya agar tidak terlalu khawatir. Perawat kemudian mencatat semua
intervensi perawatan dan medis yang terlah dikerjakan dan hasilnya (Luegenbienhl, 1991).
Kotak kedaruratan membuat refrensi cepat tentang tanda dan gejala bahaya serta intervensi
untuk syok hipovolemik
Mencegah distensi kandung kemih
Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih haru
dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan menekan
uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan menyebabkan uterus
berelaksasi. Akibatnya terjadi perdarahan. Distensi kandung kemih dapat terjadi pada atoni
dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi urine yang menciptakan lingkungan
yang baik untuk infeksi.
Perawat mendorong wanita untuk berkemih secara alami dengan melakukan salah
satu atau lebih dari usaha-usaha berikut menempatkan bedpan di bawah bokong ibu, memberi
air untuk diminum (jika sudah boleh minum cairan), membuka keran air, menyiram air
hangat ke perineum, membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh), dan
menyediakan ruang tertutup. Apabila setelah semua tindakan ini wanita masih belum dapat
berkemih, kebanyakan pemberi jasa kesehatan menginstruksikan kateterisasi.
Menjaga Kebersihan
Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu (pencegahan
infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya, bokong keringkan,
dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa hangat dan nyaman. Perawat
harus mengenakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum
yang kotor, atau daerah perineum. Pertama-tama perawat meminta ibu mencuci tangan
terlebih dulu, kemudian membersihkan daerah vulva dari arah depan ke belakang dengan
menggunakan tisu yang di ganti untuk setiap uusapan, dan kemudian diakhiri dengan
mencuci tangan kembali. Wanita yang mendapat jahitan pada perineumnya sebaiknya
dianjurkan tidak menggukan tisu untuk mengusap daerah vulva setelah berkemih, tetapi
menggunakan pembersih perineum khusus yang disediakan rumah sakit. Wanita dianjurkan
mengganti pembalutnya setiap kali ke kamar mandi.
Mempertahankan Keseimbangan Cairan Dan Nutrisi
Pembatasan asupan makanan dan cairan serta kehilangan cairan ( darah, keringat, atau
muntah) selama persalinan dapat membuat wanita tiba-tiba ingin segera makan dan minum
setelah melahirkan. Jenis makanan yang perawat tawarkan tergantung pada beberapa faktor,
seperti jenis asetesi yang dipakai, jumlah darah yang hilang setelahn melahirkan. Apabila
anestesi local atau pudendal yang dipakai dalam persiapan episiotomy atau perbaikan
perineum, dan jika jumlah lokia sedikit sampai sedang, wanita itu biasanya diperbolehkan
minum apa saja dalam sejumlah kecil dan dilanjutkan dengan makan biasa. Peringatkan agar
ia mula-mula hanya minum dalam sejumlah kecil. Pemberian minum yang cepat, apalagi
dalam jumlah yang banyak, dapat mengakibatkan mual dan mungkin muntah.
Apabila wanita menerima jenis anestesi lain ahli anestesi akan menentukan kapan
efek enestesi akan hilang dan ia boleh mulai minum. Perdarahan yang banyak dapat menjadi
tanda serpihan plasenta tertinggal, yang membutuhkan anestesi umum untuk membuang
serpihan plasenta dan menghentikan perdarahan. Jalur IV tetap dibiarkan, dan cairan diganti
dengan cairan yang mengandung dekstros untuk menyuplai kalori sampai wanita dapat
makan melalui mulut. Perawata memantau jalur IV dan mencatat jenis, jumlah, dan toleransi
masukan cairan melalui mulut pada catatan.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajian
Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut.
a. Pemeriksaan fisik
Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik
dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama
satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30
menit.
b. Perdarahan
c. Keadaan hipertensi
d. Infeksi
e. Gangguan endokrin
f. Gangguan psikososial

Pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV, adalah :

a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
  Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
1.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut Bobak (2004), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
kala IV, anatara laian sebagai berikut.

1. Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri, episiotomi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan partus memanjang.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
intake selama persalinan.
4. Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan,
jenis kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.
5. Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri
sekunder terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.
6. Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.
7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga
baru.
8. Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

1.3 Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi involusi
uteri, episiotomi.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan derajat 1. Membantu
asuhan ketidaknyamanan, jenis mengidentifikasi faktor-
keperawatan melahirkan, sifat kejadian faktor yang memperberat
selama......x24 intrapartal, lama persalinan, ketidaknyamanan nyeri.
jam diharapkan dan pemberian anastesia atau
pasien analgesia.
mengungkapkan 2. Berikan informasi yang tepat
2. Informasi dapat
nyerinya telah tentang perawatan rutin
mengurangi ansietas
berkurang dengan selama periode pascapartum.
berkenaan rasa takut
kriteria hasil :
tentang ketidaktahuan,
a. Menunjukkan yang dapat memperberat
ekspresi wajah persepsi nyeri.
rileks. 3. Trauma dan edema
3. Inspeksi perbaikan episiotomi
meningkatkan derajat
atau laserasi. Evaluasi
b. Pasien
ketidaknyamanan dan
penyatuan perbaikan luka,
merasakan
dapat menyebabkan
perhatikan adanya edema,
nyeri
stress pada garis jahitan.
hemoroid
berkurang
4. Meningkatkan rasa
4. Anjurkan penggunaan teknik
pada skala
kontrol dan dapat
pernafasan / relaksasi.
nyeri (0-2)
menurunkan beratnya
ketidaknyamanan
berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan
masase fundus.
5. Persalinan dan kelahiran
5. Berikan lingkungan yang merupakan proses yang
tenang, anjurkan pasien melelahkan. Dengan
istirat. ketenangan dan istirahat
dapat mencegah
kelelahan yang tidak
perlu.
6. Analgesik bekerja pada
pusat otak, yaitu dengan
menghambat
6. Kolaborasi : pemberian prostaglandin yang
analgesik sesuai kebutuhan merangsang timbulnya
nyeri.

c. Perubahan proses k

c.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri terus menerus

Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

Setelah diberika asuhan 1. Kaji pola tidur klien. 1. Mengetahui kebiasaan

keperawatan
selama......x24 jam
diharapkan pasien dapat
Klien akan
mengungkapkan pola
istirahat tidur yang
terpenuhi dengan
kriteria hasil :
a. klien dapat tidur
dengan nyenyak.
b. klien tidak mudah
terbangun.
c. konjungtiva tidak
anemis.
tidur klien sebagai
pedoman untuk intervensi
selanjutnya.
2. Beri kegiatan yang 2. Dengan kegiatan tersebut
dapat merangsang dapat tidur dengan
tidur. nyenyak.
3. Ciptakan lingkungan 3. Lingkungan yang tenaga
yang tenang dan dan nyaman memberikan
nyaman kemudahan pada klien
untuk tidur dan istirahat.

3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya

intake selama persalinan.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Tentukan kebutuhan kalori 1. Pemenuhan kebutuhan
asuhan harian yang adekuat. tubuh yang cukup dapat
keperawatan Konsultasi dengan ahli gizi. menyesuaikan dengan
selama......x24 2. Jelaskan pentingnya nutrisi kebutuhan metabolisme
 jam diharapkan yang adekuat. tubuh.
kebutuhan nutrisi 3. Beri makan porsi kecil namun 2. Memahami pemenuhan
pasien terpenuhi sering, rendah lemak, dan nutrisi yang adekuat.
dengan kriteria makan lebih sering. 3. Mengurangi perasaan
hasil : tegang dalam lambung
a. Mengetahui dan mencegah muntah.
pentingnya
asupan nutrisi
yang adekuat.
b. Pemenuhan
kebutuhan
nutrisi pasien
terpenuhi.

4. Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan, jenis
kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberika 1. Tentukan pada tahap 1. Pengkajian data dasar
asuhan berduka mana pasian yang akurat adalah
keperawatan terfiksasi. Identifikasi penting untuk
selama......x24 perilaku-perilaku yang perencanaan keperawatan
jam diharapkan berhubungan dengan tahap yang efektif bagi pasien
pasien dapat ini. yang berduka.
meminimalkan 2. Rasa percaya merupakan
rasa berduka 2. Kembangkan hubungan dasar unutk suatu
dengan kriteria saling percaya dengan kebutuhan yang
hasil : pasien. Perlihatkan empati terapeutik.
a. Menyatakan dan perhatian. Jujur dan
menerima tepati semua janji. 3. Sikap menerima
kenyataan 3. Perlihatkan sikap menerima menunjukkan kepada
yang terjadi. dan membolehkan pasien pasien bahwa anda yakin
untuk mengekspresikan bahwa ia merupakan
 perasaannya secara terbuka. seseorang pribadi yang
bermakna. Rasa percaya
meningkat.
4. Pengungkapan secara
4. Dorong pasien untuk verbal perasaan dalam
mengekspresikan rasa marah. suatu lingkungan yang
Jangan menjadi defensif jika tidak mengancam dapat
permulaan ekspresi membantu pasien sampai
kemarahan dipindahkan kepada hubungan dengan
kepada perawat atau terapis. persoalan-persoalan yang
Bantu pasien untuk belum terpecahkan.
mengeksplorasikan perasaan
marah sehingga pasien dapat
mengungkapkan secara
langsung kepada objek atau
orang/pribadi yang dimaksud. 5. Latihan fisik memberikan
5. Bantu pasien untuk suatu metode yang aman
mengeluarkan kemarahan dan efektif untuk
yang terpendam dengan mengeluarkan kemarahan
berpartisipasi dalam aktivitas- yang terpendam.
aktivitas motorik kasar (mis,
joging, bola voli,dll). 6. Pengetahuan tentang
6. Ajarkan tentang tahap-tahap perasaan-perasaan yang
berduka yang normal dan wajar yang berhubungan
perilaku yang berhubungan dengan berduka yang
dengan setiap tahap. Bantu normal dapat menolong
pasien untuk mengerti bahwa mengurangi beberapa
perasaan seperti rasa bersalah perasaan bersalah
dan marah terhadap konsep menyebabkan timbulnya
kehilangan adalah perasaan respon-respon ini.
yang wajar dan dapat diterima
selama proses berduka. 7. Pasien harus
7. Dorong pasien untuk menghentikan persepsi
meninjau hubungan dengan idealisnya dan mampu
 konsep kehilangan. Dengan menerima baik aspek
dukungan dan sensitivitas, positif maupun negatif
menunjukkan realita situasi dari konsep kehilangan
dalam area-area dimana sebelum proses berduka
kesalahan presentasi selesai seluruhnya
diekspresikan. 8. Umpan balik positif
8. Komunikasikan kepada pasien meningkatkan harga diri
bahwa menangis merupakan dan mendorong
hal yang dapat diterima. pengulangan perilaku
Menggunakan sentuhan yang diharapkan.
merupakan hal yang
terapeutik dan tepat untuk
kebanyakan pasien. Bantu
pasien dalam memecahkan
masalahnya sebagai usaha
untuk menentukan metoda-
metoda koping yang lebih
adaptif terhadap pengalaman
kehilangan. Berikan umpan
balik positif untuk identifikasi
strategi dan membuat
keputusan.

5. Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri sekunder
terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

Setelah diberika asuhan 1. Pantau suhu dan nadi 1. peningkatan suhu tubuh
keperawatan dengan rutin ; catat > 37,8oC menandakan
selama......x24 jam tanda-tanda menggigil, proses inflamasi.
diharapkan Infeksi tidak anoreksia atau malaise.
terjadi dengan kriteria dalam 24 jam pertama
hasil : menandakan infeksi

a. Tidak tampak tanda- 2. Kaji lokasi dan 2. fundus yang pada

tanda infeksi kontraktilitas uterus ; awalnya 2 cm dibawah

perhatikan perubahan umbilicus meningkat 1
involusional atau adanya -2 cm/hari. Kegagalan
nyeri tekan uterus miometrium untuk
eksterm. involusi pada
kecepatan ini, atau
terjadinya nyeri tekan
eksterm, menandakan
kemungkinan
tertahannya jaringan
plasenta atau
imflamasi.
3. Catat jumlah dan bau 3. lokhea secara normal
rabas lakhial atau mempunyai bau
perubahan pada amis/daging, namun
kehilangan normal dan pada endometritis,
rubra menjadi serosa. rabas mungkin purulen
dan bau busuk,
mungkin gagal untuk
menunjukkan
kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa
sampai alba.
4. Anjurkan perawatan 4. pembersihan sering
perineal dan mandi setiap dari depan ke belakang
hari dan ganti pembalut (simfisis pubis kearah
perineal sedikitnya setiap anal) membantu
2 jam dari depan ke mencegah kontaminasi
belakang. rectal memasuki
 vaginan atau uretra.
5. Anjurkan dan gunakan
5. membantu mencegah
teknik mencuci tangan
atau menghalangi
cermat dan pembuangan
penyebaran infeksi.
pembalut yang kotor.

6. Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

Setelah diberika asuhan 1. Tempatkan klien pada 1. Mengoptimalkan aliran

keperawatan posisi rekumben darah serebral, dan
selama......x24 jam memudahkan
diharapkan tidak terjadi pemantauan fundus dan
kekurangan volume aliran vaginal
cairan dengan kriteria 2. Kaji hal yang 2. Pada banyak kasus,
hasil : memperberat kejadian persalinan yang
intrapartum dirangsang oksitosin
b. Menunjukan tanda
memerlukan
– tanda vital stabil
peningkatan jumlah
dalam batas normal
oksitosin pada periode
c.
pascapartum untuk
mempertahanakan
Mendemonstrasika
kontraktilitas miometri
n kontraksiuterus 3. Catat lokasi dan 3. Aktivitas miometri
yang kuat pada konsistensi fundus uterus
umbilicus, aliran setiap 15 menit menimbulkan
lokhea sedang dan
hemostasis dengan
tidak ada bekuan.
menekan pembuluh
d. Menunjukan
darah endometrial.
perbaikan
Perubahan posisi dapat
episiotomi atau
menandakan kandung
insisi sesaria
kemih penuh,
merapat dan
 balutan bedah tertahannya bekuan
kering dan utuh darah, atau relaksasi
uterus
4. Dengan perlahan masase
4. Masase fundus
fundus bila lunak
merangsang kontraksi
uterus dan mengontrol
perdarahan.
5. Kaji kandung kemih
5. Kandung kemih penuh
mengubah posisi
fundus dan
mengganggu
kontraktilitas uterus.

7. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga

baru.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Anjurkan klien untuk 1. Kontak fisik yang dekat
asuhan menggendong, menyentuh dan segera setelah
keperawatan dan memeriksa bayi. kelahiran memudahkan
selama......x24 proses ikatan dan
jam diharapkan menggunakan
pasien dapat kesempatan penerimaan
menerima peran bayi dalam periode awal
yang baru dengan reaktivitas, yang
kriteria hasil : bertepatan dengan masa
a. Menyatakan meningkatnya kesadaran
siap menerima 2. Anjurkan ayah untuk 2. Membantu memfasilitasi
peran baru menyentuh dan menggendong dapat mempererat ikatan/
dalam bayi dan membantu dalam kedekatan diantara bayi
keluarga. perawatan bayi sesuai kondisi. dan ayah.
 3. Observasi dan catat interaksi 3.
bayi – keluarga.
4. Terima keluarga dan sibling
dengan senang hati.
Pada kontak pertama
dengan bayi
memanifestasikan pola
progresif dari perilaku
4. Meningkatkan unit
keluarga baru, bahkan
sekalipunsudah
diinginkan dan
diantisipasi, menciptakan
periode desekuilibrium
sementara, memerlukan
penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang
ada .

5. Anjurkan dan Bantu 5. Kontak awal mempunyai

pemberian ASI. efek positif pada durasi
pemberian ASI

8. Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah diberikan 1. Kaji pengetahuan dan 1. Membantu dalam
asuhan pengalamam klien tentang mengidentifikasi
keperawatan menyusui sebelumnya. kebutuhan saat ini dan
selama......x24 mengembangkan rencana
jam diharapkan perawatan.
pasien dapat 2. Berikan informasi, verbal dan 2. membantu menjamin
Menyusu efektif tertulis, mengenal fisiologi kandungan susu adekuat,
dengan kriteria dan keuntungan menyusui, mencegah putting pecah
hasil : perawatan putting dan dan luka, memberikan
a. Mendemon- payudara, kebutuhan diet kenyamanan dan
 strasikan cara khusus, dan factor-faktor yang membuat peran ibu
menyusu yang memudahkan atau menyusui.
benar. mengganggu keberhasilan
b. Menyatakan menyusui.
siap untuk 3. Demonstrasikan dan tinjau 3. posisi yang tepat
menyusui. ulang teknik-teknik menyusui biasanya mencegah luka
putting tanpa
memperhatikan lamanya
menyusui.
4. Kaji putting klien ; anjurkan 4. identifikasi dan
klien melihat putting setiap intervensi dini dapat
habis menyusui mencegah / membatasi
terjadinya luka atau
pecah putting, yang dapat
merusak proses menyusui
5. Anjurkan klien untuk 5. pemajanan pada udara
mengeringkan putting dengan atau panas membantu
udara selama 20 – 30 menit, mengencangkan putting,
instruksikan klien sedangkan sabun dapat
menghindari penggunaan menyebabkan kering.
sabun atau penggunaan
bantalan bra berlapis elastic
dan mengganti pembalut bila
bosan atau lembab.
6. Anjurkan penggunaan 6. latihan dan kompres es
kompres es sebelum membantu membuat
menyusui dan taruhan putting putting lebih ereksi,
dengan memutar diantara ibu teknik hoffman
jari dan jari tengah dan melepaskan perlengketan
menggunakan teknik hoffman yang menyebabkan
inverse putting.
1.4 Evaluasi Keperawatan

a. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2), Menunjukkan

ekspresi wajah rileks.
b. Pasien dapat tidur dengan nyenyak, klien tidak mudah terbangun, konjungtiva
tidak anemis.
c. Pasien mengetahui pentingnya asupan nutrisi yang adekuat, Pemenuhan
kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
d. Pasien menyatakan menerima kenyataan yang terjadi.
e. Tidak tampak tanda-tanda infeksi.
f. Menunjukan tanda – tanda vital stabil dalam batas normal, mendemonstrasikan
kontraksiuterus yang kuat pada umbilicus, aliran lokhea sedang dan tidak ada
bekuan, menunjukan perbaikan episiotomi atau insisi sesaria merapat dan
balutan bedah kering dan utuh.
g. Menyatakan siap menerima peran baru dalam keluarga.
h. Mendemonstrasikan cara menyusu yang benar, menyatakan siap untuk
menyusui.
 Daftar Pustaka

Bobak. 2004. “Buku Ajar Keperawatan Maternitas”. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. 2001. “Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan

dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2.” Jakarta : EGC