Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSUD SANGATTA

PASIEN

Nama : Penyakit utama : Kesudahan (beri tanda X) :

No. Reg. :  sembuh

 meninggal

Umur : Tahun  sembuh dengan gejala sisa

 belum sembuh

L / P ( hamil / tidak hamil / tidak tahu )  tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai :

Suku :

 gangguan ginjal  kondisi medis lainnya

Berat badan : kg  gangguan hati  faktor industri, pertanian,

 alergi kimia dan lain-lain

Pekerjaan :

REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat / tanggal mula terjadi : Kesudahan ESO ( beri tanda X ) :

Bentuk / manifestasi ESO yang terjadi : Tanggal :

 sembuh

 meninggal

 sembuh dengan gejala sisa

 belum sembuh

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi ESO :


OBAT

Pemberian

Nama Bentuk Beri tanda X Indikasi


sediaan untuk obat penggunaan
(Nama dagang/ yang Rute Dosis/ Tgl. Tgl.
dicurigai mula akhir
pabrik) waktu

Apakah reaksi ESO hilang setelah obat dihentikan? Apakah reaksi ESO yang sama timbul setelah obat
yang dicurigai digunakan kembali :

 Ya  Tidak  Tidak tahu


 Ya  Tidak  Tidak tahu

PELAPOR

Nama : Sangatta, _____________________

 dokter  perawat  farmasis

Asal ruangan / poliklinik : ( ____________________________ )

Tanda tangan pelapor

Kirimkan formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi RSUD Sangatta