PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

LAPORAN STATUS KLINIS

NAMA MAHASISWA : Yola Arimbi

NIM : J130185110
TEMPAT PRAKTIK : Keanna Center, Jakarta Selatan
PEMBIMBING : Ahmad Syakib S.Ft., M.KM.
Tanggal Pembuatan Laporan : 22 Januari 2019
Stase : Pediatri

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. Karima
Tempat / tanggal lahir : 29 Oktober 2014 (4 tahun 2 bulan)
No RM :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
Diagnosa Medis : Cerebral Palsy Diplegi
Catatan Klinis : Tidak ada
III. SEGI FISIOTERAPI
Tanggal : 11 Januari 2019
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengeluhkan anaknya belum mampu beraktifitas
layaknya anak seusianya.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pre Natal
Pada saat hamil, Ibu dalam keadaan sehat. Makanan yang dikonsumsi
sayur dan buah.
 Peri Natal
Kelahiran normal, bayi langsung menangis dengan berat badan 3,5 kg dan
panjang 50 cm.
Post Natal
Setelah usia 1 tahun, pasien mengalami kejang dan dirawat di ICU selama
2 minggu. Setelah dirawat di ICU pasien dirawat inap selama 1 bulan.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Tidak ada
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1) TANDA-TANDA VITAL
a. Denyut nadi : 72x/ menit
b. Pernafasan : 22x/ menit
c. Tinggi badan : 80 cm
d. Berat badan : 10 kg
2) INSPEKSI
a. Statis
 Shoulder protraksi
 Trunk fleksi
 Hip endorotasi
 Ankle eversi dan plantar fleksi
b. Dinamis
 Kontrol kepala sudah baik
 Mampu berguling ke kanan dan ke kiri secara mandiri
3) PALPASI
 Pelvic tidak simetris
 Adanya weakness pada m. Rectus abdominis
 Adanya shortening pada m. Adductor longus
 Hipotonus pada AGB
 Adanya spastik pada ankle
4) PERKUSI
Tidak dilakukan
5) AUSKULTASI
Tidak dilakukan
6) GERAKAN DASAR
a. Aktif
Region Gerakan Keterangan

Hip Fleksi Baik

Ekstensi Baik
Abduksi Kurang Baik
Adduksi Baik
Knee Fleksi Baik
Ekstensi Baik
Ankle Dorsi fleksi Kurang Baik
Plantar fleksi Baik

b. Pasif
Region Gerakan Keterangan Spastisitas

Hip Fleksi LGS, dalam batas Tidak Ada

normal tahanan
Ekstensi LGS, dalam batas Tidak Ada
normal tahanan
Abduksi LGS, dalam batas Ada tahanan
normal
Adduksi LGS, dalam batas Ada tahanan
normal
Knee Fleksi LGS, dalam batas Tidak Ada
normal tahanan
Ekstensi LGS, dalam batas Tidak Ada
normal tahanan
Ankle Dorsi LGS, dalam batas Ada tahanan
fleksi normal Ada tahanan
Plantar LGS, dalam batas
fleksi normal

c. Isometrik Melawan Tahanan

Tidak dilakukan
 7) KOGNITIF, MOTIVASI, KESADARAN EMOSI
a. Kognitif : pasien mampu mengetahui orientasi
b. Motivasi : cukup
c. Kesadaan : cukup
d. Emosi : stabil
8) VISUAL, HEARING, SPEECH, SWALLOWING
a. Visual : tidak ada gangguan
b. Hearing : tidak ada gangguan
c. Speech : ada gangguan
d. Swallowing : tidak ada gangguan
9) KEMAMPUAN FUNGSIONAL
a. Kemampuan fungsional dasar
Pasien belum mampu duduk dengan hand support dan duduk
stabil
b. Aktifitas fungsional
Pasien mampu melakukan gerakan fungsional misalnya minum,
makan, dan menggenggam benda.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
1) Pengukuran XOTR untuk kekuatan otot
Kekuatan otot Kanan Kiri
Ekstremitas Fleksor hip : X Fleksor hip : X
bawah Ekstensor hip: X Ekstensor hip : X
Adductor hip : T Adductor hip : T
Abductor hip : T Abductor hip : T
Fleksor knee : X Fleksor knee : X
Ekstensor knee : X Ekstensor knee : X
Keterangan :
X : Kekuatan otot normal
0 : Tidak ada kontraksi otot
T : “trace” ada kontaksi otot dan sedikit gerakan
R : Gerakan masih berupa reflex
2) Pemeriksaan Spastisitas
Regio Dextra Sinistra
AGA 0 0

AGB 2 2
 3) Pemeriksaan GMFM
Pengukuran fungsional menggunakan Gross Motor Funcion
Measure (GMFM)
 Dimensi A : 43/51 x 100% = 84%
 Dimensi B : 42/60 x 100% = 70%
 Dimensi C : 3/42 x 100% = 7%
 Dimensi D : 0/39 x 100% = 0%
 Dimensi E : 0/72 x 100% = 0%
Total dimensi : 84% +70% + 7% + 0% + 0%
5
= 32,2%

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
 Hand support untuk duduk
 Pelvic tidak simetris
 Adanya weakness pada m. Rectus abdominis
 Adanya shortening pada m. Adductor longus
 Adanya spastik pada ankle
2. Functional Limitation
Pasien belum mampu duduk dengan hand support dan duduk stabil
3. Disability
Pada aktifitas sosialnya pasien belum bisa bermain bersama dengan anak
seusianya.

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. Tujuan
a. Tujuan jangka pendek :
 Meningkatkan hand support untuk duduk
 Koreksi pelvic
 Meningkatkan kekuatan m. Rectus abdominis
 Elongasi m. Adductor longus
 Mengurangi spastisitas ankle
 b. Tujuan jangka panjang
Meningkatkan kemampuan untuk duduk dengan hand support dan duduk
stabil
2. Tindakan Fisioterapi
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Tindakan fisioterapi alternatif misalnya : bobath, hydrotherapi,
Neurosensory, NMES.
2) Tindakan fisioterapi yang dilakukan : NDT ( Stimulasi dan fasilitasi)
b. Edukasi
Memberikan penjelasan kepada orang tua tentang kondisi anak dengan
cerebral palsy diplegi. Orang tua diminta untuk memperhatikan gerakan
berlebih pada pasien karena pada sendi pasien terdapat stifness ankle
sehingga resiko cidera pasien tinggi.
3. Rencana Evaluasi
Untuk mengukur perubahan fungsi motorik kasar pada anak CP dengan
GMFM (Gross Motor Function Measure).

E. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. NDT Stimulasi Aproksimasi
Aproksmasi adalah kompresi sendi yang terputus-putus ringan dan halus untuk
memfasilitasi postural tonus melalui aktivitas sekitar sendi (Dalam buku FT
Pediatri II, Edy Waspada, 2010). Posisi pasien side lying. Tangan terapis
berada di elbow dan wrist, lalu posisi tangan pasien mendorong bed, kemudian
terapis memberikan kompresi ke arah wrist. Terapis memberikan aproksimasi
dengan tujuan mengaktifkan propioseptiv pada reseptor sendi untuk
mendukung kontraksi otot.
2. Fasilitasi untuk meningkatkan kemampuan motorik
a. Fasilitasi duduk
Posisi pasien tidur terlentang di bed, terapis duduk di bawah pasien, key
point of control bagian kanan (bisa kanan maupun kiri), kemudian tangan
kiri diposisikan lurus ke arah depan dan tangan kanan di tekuk, terapis
kemudian memberikan tarikan pada tangan kiri dan tekanan pada bagian
crista iliaca pasien. Frekuensi latihan 2 kali setiap minggu, dilakukan 2
sesi latihan
 b. Fasilitasi duduk stabil
Posisi pasien duduk di tepi bed, terapis duduk dihadapan pasien, key point
of control bagian kanan (bisa kanan maupun kiri), kemudian kedua tangan
pasien diletakkan di samping pasien. Terapis kemudian memberi stimulasi
untuk melatih stabilitas pasien. Frekuensi latihan 2 kali setiap minggu,
dilakukan 2 sesi latihan.
3. Strengthening m. Rectus abdominis
Posisi pasien tidur terlentang di bed, kemudian terapis duduk di bawah pasien.
Terapis memfasilitasi pasien untuk melakukan sit up. Frekuensi latihan 2 kali
setiap minggu, dilakukan 2 sesi latihan.
4. Elongasi m. Adductor longus
Posisi pasien tidur terlentang di bed, kemudian terapis duduk di samping
pasien. Terapis memfasilitasi pasien untuk melakukan gerakan adduksi hip
sambil dilakukan stretching pada m. Adductor longus . Frekuensi latihan 2 kali
setiap minggu, dilakukan 2 sesi latihan.
5. Mengurangi spastisitas ankle
Posisi pasien tidur terlentang di bed, kemudian terapis duduk di samping
pasien. Terapis melakukan gerakan pada ankle sedcara pasif sambil dilakukan
release pada ankle . Frekuensi latihan 2 kali setiap minggu, dilakukan 2 sesi
latihan.
F. EVALUASI
Pengukutan GMFM (Gross Motor Function Measure).
Dimensi T0 T1 T2 T3 T4

A 84 % 84 % 84 % 86 % 86 %

B 70% 70% 70% 71% 71%

C 7% 7% 7% 9% 9%

D 0% 0% 0% 0% 0%

E 0% 0% 0% 0% 0%

161 % 161 % 161 % 166 % 166 %

Hasil 5 5 5 5 5
=32,2% =32,2% =32,2% =33,2% =33,2%
Berdasarkan hasil pengukuran kemampuan fungsional dengan GMFM yang
dibuktikan melalaui tabel di atas, diperoleh hasil mulai ada peningkatan skor
GMFM pada T3 sampai dengan T4 yaitu skor akhir dimensi A (terlentang dan
tengkurap) 86% dan dimensi B (duduk) 71%, dan dimensi C (merayap dan
berlutut) 9%, total dari kelima dimensi 166%, dibagi lima dimensi (ABCDE)
33,2%.

Cilandak, 22 Januari 2019

CE/Preceptor

Ahmad Syakib S.Ft., M.KM.