Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERMOHONAN

Pekanbaru, 16 Mei 2019

Lampiran: 1 berkas KepadaYth,


Perihal :PermohonanPenurunan UKT Bapak Rektor Universitas Riau
TA Tahun 2019 C.q Wakil Rektor Bagian Umum dan
Keuangan Universitas Riau
Prof. Dr. Sujianto, M.Si
di-
Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chinthia Ramadhanti Putri


NIM : 1507114946
Jurusan : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik
No hp :082288114212

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan UKT bagi Mahasiswa Bidikmisi yang
melebihi 8 semester. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb:
1. Surat Permohonan dibuat dan ditandatangani oleh orang tua/wali;
2. Surat pernyataan orang tua/wali tentang kebenaran data dan kesanggupan menerima
keputusan. (materai 6000);
3. Fotokopi Slip Gaji/Amprahgaji orang tua (ayah danibu, atauwali) yang bekerja di sektor
formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang
diketahuilurah/kepaladesa;
4. Surat keterangan tanggungan orang tua terhadap anak masih sekolah/kuliah(kakak/abang
atau adik sicalon mahasiswa) yang diketahui oleh sekolah / universitas;
5. Foto rumah tampak depan (2 bh) dan tampak ruang dalam (2 bh) dengan foto yang
berbeda;
6. Foto kopi Kartu Keluarga, KTM dan KTP kedua orang tua
7. Fotokopi bukti bayar tagihan Listrik dan surat keterangan dari PLN/RT/RW bagi yang
tidak mempunyai tagihan PLN;

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Selanjutnya Saya bersedia di Verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan.

Mengetahui.
Orang Tua Mahasiswa, Hormat Saya,

Afriliyus Chinthia Ramadhanti Putri


NIM.1507114946
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AFRILIYUS
Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 20 April 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS GOL II-A (Supir)
No. KTP : 1371012004710003
Alamat / Telepon : Jalan Seberang Palinggam No. 35B / 081374765304

Dengan ini orang tua dari Chinthia Ramadhanti Putri menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Data dan persyaratan yang dilengkapi dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan
keasliannya.
2. Bersedia data dan persyaratan yang telah diserahkan untuk di verifikasi dan di validasi
oleh Pihak Universitas Riau.
3. Bersedia menerima apa pun hasil keputusan dari Pihak Universitas Riau.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsure paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Padang, 10Mei 2019


Orang tua

Afriliyus

SURAT TANGGUNGAN ORANG TUA


Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : AFRILIYUS
Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 20 April 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS GOL II-A (Supir)
No. KTP : 1371012004710003
Alamat / Telepon : Jalan Seberang Palinggam No. 35B / 081374765304

Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesarRp 2.925.000/bulan (Penghasilan


kotor) dengan jumlah tanggungan sebanyak 1 orang dan masih bersekolah di SMAN 4
SUMBAR Adapun surat pernyataan penghasilan ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan
Permohonan Dispensasi UKT Universitas RiauTahun 2019 kepada anak kami :

Nama : Chinthia Ramadhanti Putri


NIM : 1507114946
Jurusan : Teknik Kimia
HubunganKeluarga : Anak Kandung

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 10 Mei 2019

Orang tua / Wali

Afriliyus