BAB I

PENDAHULUAN

Laser (singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

adalah perangkat yang mampu memancarkan radiasi gelombang elektromagnetik yang

kuat.1,2 Fotokoagulasi adalah pengentalan atau koagulasi jaringan dengan

menggunakan sinar. Ketika energi dari sumber cahaya yang kuat diserap oleh jaringan

dan diubah menjadi energi panas, terjadi koagulasi nekrosis dengan denaturasi protein

seluler akibat kenaikan suhu di atas 650C.2,3 Efektifitas fotokoagulasi retina tergantung

pada seberapa baik cahaya menembus media okular dalam perjalanan ke jaringan retina

dan seberapa baik cahaya yang diserap oleh pigmen di jaringan target.3

Dalam bidang kedokteran fotokoagulasi laser merupakan terapi yang paling

sering digunakan untuk membantu pasien yang mengalami perdarahan retina,

fotokoagulasi laser juga dilakukan sebagai upaya preventif, mencegah terjadinya

komplikasi yang lebih serius pada pasien tersebut. Fotokoagulasi laser menggunakan

laser argon sebagai bahan utamanya. Laser argon adalah laser dengan cahaya hijau,

yang difokuskan untuk pembakaran mikroskopis. Tujuan pembakaran ini adalah untuk

memperbaiki jaringan mata yang sakit atau rusak sehingga bisa mencegah komplikasi

yang akan disebabkan oleh jaringan sakit atau rusak yang menetap. Secara keseluruhan,

pengobatan terapi laser ini sering dinyatakan berhasil dengan lebih dari satu kali

pengobatan.4

Fotokoagulasi laser memiliki tiga metode pada penyakit retinopati

diabetik.Pertama adalah Scatter (panretinal) yang dapat memperlambat perkembangan

serta meregresi neovaskularisasi pada diskus optikus dan permukaan retina. Kedua

,fotokoagulasi fokal yang ditujukan langsung pada kebocoran di fundus posterior

retina untuk mengurangi edema makula. Ketiga adalah fotokoagulasi grid, yang

ditujukan pada daerah edema yang terjadi akibat kebocoran kapiler yang difus.5

Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan di seluruh dunia.

Kebutaan pada penyakit ini dapat dicegah apabila diagnosis, investigasi dan tatalaksana

yang dilakukan tepat waktu, namun memang yang paling utama adalah mengontrol

gula darah, hipertensi dan gagal ginjal pada pasien. Laser koagulasi merupakan salah

satu pilihan utama yang tepat pada pasien retinopati diabetik. Menurut penelitian yang

dilakukan Tariq Q dkk, laser fotokoagulasi jenis focus dan grid yang dilakukan pada

pasien retinopati diabetik dengan edema makula dapat membantu dalam meningkatkan

dan menstabilkan ketajaman visus. Setelah dilakukan laser fotokoagulasi didapatkan

62% pasien membaik, 26% tidak ada perubahan, 12% semakin memburuk. Hasil visus

meningkat pada 62% (peningkatan garis 0,56) yang signifikan secara statistik.6 Oleh

karena itu, pada makalah ini akan dijelaskan tentang terapi laser fotokoagulasi pada

retinopati diabetik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Laser merupakan alat yang digunakan untuk memancarkan radiasi gelombang
elektromagnetik yang kuat, monokrom dan koheren. Monokrom dalam artian frekuensi
tunggal atau panjang gelombang tunggal. Koheren dalam artian semua foton yang
dihasilkan berada di fase yang sama dengan perbedaan terbatas.1,2

2.2 Jenis Laser Fotokoagulasi

Penatalaksanaan retinopati diabetik dibuat berdasarkan pada tingkat kelainan
penyakitnya. Salah satu cara adalah dengan menggunakan terapi fotokoagulasi laser.
Fotokoagulasi laser telah memberikan hasil yang baik pada retinopati diabetik yang
disertai clinically significant macular edema (CSME), neovaskularisasi pada retina dan
pada penderita dengan resiko tinggi proliferative disease. 7
Laser fotokoagulasi bertujuan untuk membatasi kebocoran vaskular pada
daerah retina yang mengalami kerusakan, dan daerah yang mengalami kebocoran yang
difus, progesifitas retinopati diabetik dapat diturunkan secara efektif yaitu sekitar 90%,
sehingga kehilangan tajam penglihatan yang berat dapat dihindari.5 Pasien dengan
NPDR tanpa edema makula bukan indikasi terapi fotokoagulasi laser. Hal terpenting
pada pasien – pasien ini adalah disiplin dalam memonitor kadar gula darah secara
teratur tiap 4 – 6 bulan sekali. 7 Laser memiliki intensitas sinar yang tinggi, dengan
‘pulse energies’ sebesar 104 joule dan ‘pulse durations’ 6 X 10 -15 detik.4
Terdapat beberapa tekhnik fotokoagulasi laser, yaitu :7
1. Panretinal photocoagulation (PRP)/Scatter

Pada retinopati diabetik, fotokoagulasi yang digunakan adalah PRP (

Panretinal photocoagulation), yang dilakukan dalam pola menyebar ( scatter)

pada retina, yang berguna untuk regresi neovaskularisasi, tetapi intensitas dan
 besarnya bakaran pada PRP bervariasi tergantung dari setiap kasus dan protokol

yang ditetapkan.

Gambar 1. Laser fotokoagulasi PRP/Scatter 2

2. Focal laser photocoagulation, diarahkan langsung pada pembuluh darah yang

abnormal dengan tujuan mengurangi kebocoran cairan yang kronis.

Gambar 2. Laser fotokoagulasi focal 2

3. Grid laser Photocoagulation, digunakan pada kebocoran difus, dan dilakukan

dengan pola grid pada area yang edema.

 Gambar 3. Laser fotokoagulasi grid 2

Efektifitas fotokoagulasi retina tergantung pada seberapa baik cahaya

menembus media okular dalam perjalanan ke jaringan retina dan seberapa baik
cahaya yang diserap oleh pigmen di jaringan target. Dalam jaringan retina, cahaya
diserap oleh melanin, xantofil atau hemoglobin. Melanin menyerap hijau, kuning,
merah dan inframerah panjang gelombang; xantofil (di makula) menyerap biru tapi
minimal menyerap panjang gelombang kuning atau merah; hemoglobin menyerap
biru, hijau dan kuning dan minimal dalam penyerapan panjang gelombang merah.3
Kemungkinan bahaya pada mata dan kulit karena radiasi laser bergantung pada
panjang gelombang (wavelength), lama penyinaran (exposure duration), dan
kondisi yang nampak (viewing conditions).4

Adapun berdasarkan metode penghantaran sinar laser, terdapat 3 pendekatan:2

a. Slit-lampbiomicroscope:
Merupakan metode paling umum dan popular. Laser parameter yaitu; kekuatan
(power),lama paparan (expsure time) dan spot size dapat diubah
b. Laser indirect ophthalmoscope
Menggunakan argon hijau dan diode laser yang disalurkan lewat kabel fiber
optic. Ideal untuk fotokoagulasi pada Panretinal Photocoagulation (PRP) dan
anak-anak dengan anastesi general, pasien dengan pupil yang kecil dan
kekeruhan lensa. Tidak cocok untuk fokal atau grid laser pada macula. Spot
size dapat diubah dengan memanipulasi kekuatan dioptri lensa pada
 condensing lens yang dipegang dan menggerakan tuas di headset. Spot size
juga dipengaruhi oleh status refraksi mata pasien. Spot size pada mata yang
mengalami hipertropi lebih kecil daripada mata emetropi. Sedangkan pada
mata miopi, spot size lebih luas daripada mata yang emetropi.
c. Intraoperativelaser endoscope
Menggunakan argon hijau dan diode laser yang disalirkan lewat laser
endoscope saat dilakukan vitrektomi. Ideal untuk photocoagulation o retinal
surface neovascularization (NVE)

Berdasarkan jenis sinar laser yang digunakan adaah : 8

1. Argon laser biru-hijau (70% biru (488 nm) dan 30% hijau (514nm))
Diserap secara selektif di lapisan epitel pigmen retina (RPE), pigmen
hemoglobin, koriokapiler, lapisan dalam dan luar nuklear retina. Ini
menggumpal dari koriokapiler hingga lapisan nuklear bagian dalam. Efek
samping utama dari laser ini adalah scattering intraokular tinggi dan kerusakan
makula dalam fotokoagulasi makula.
2. Laser Nd-YAG berfrekuensi-ganda (532 nm)
Diabsorbsi tinggi oleh hemoglobin, melanin dalam epitel pigmen retina, dan
trabecular meshwork daripada laser argon. Telah terbukti lebih aman untuk
perawatan makula. Ini dapat digunakan baik secara terus menerus atau dalam
mode berdenyut. PASCAL (Pattern Scan Laser) baru-baru ini dikembangkan
untuk menggabungkan beberapa pola semi-otomatis, pulsa pendek, beberapa
tembakan dengan pembakaran presisi dalam durasi yang sangat singkat
menggunakan Laser Nd-YAG frekuensi ganda (532 nm). Ini umumnya
digunakan saat ini dalam pengobatan banyak kondisi retina (retinopati diabetik
proliferatif, edema makula diabetik, oklusi vena, dll.). Ini memiliki banyak
keuntungan bila dibandingkan dengan laser spot tunggal konvensional, karena
diproduksi pada durasi yang sangat singkat (10-20 msec) dibandingkan dengan
(100-200 msec) dari laser spot tunggal konvensional yang mengarah pada
kerusakan retina yang lebih rendah. Keuntungan lain termasuk ukuran parut
 yang relatif stabil, sedikit destruktif efisiensi yang sama. Ini juga
memungkinkan penerapan pola yang berbeda yang memberikan lebih banyak
bintik pada retina dengan durasi yang lebih sedikit.
3. Krypton red (647 nm)
Diserap dengan baik oleh melanin dan dapat melewati hemoglobin yang
membuatnya cocok sebagai terapi subretinal neovaskular membran. Ini juga
memiliki scattering intraokular yang rendah dengan penetrasi yang baik melalui
opasitas media atau retina edematous dan memiliki kemampuan untuk
mengkoagulasi koriokapiler dan koroid..
4. Laser dioda (805-810 nm)
Diserap dengan baik oleh melanin. Semakin dekat ke spektrum inframerah
(hampir tidak terlihat) membuatnya lebih nyaman untuk digunakan karena tidak
adanya kilatan cahaya. Ini memiliki penetrasi yang sangat dalam melalui retina
dan koroid membuatnya menjadi laser pilihan dalam pengobatan Retinopathy
of Prematurity (ROP). Ini juga digunakan via trans-skleral untuk fotokoagulasi
retina atau untuk mengobati korpus siliarr dalam beberapa kasus glaukoma
refraktori.

2.3 Cara kerja laser fotokoagulopati

Cahaya masuk dan di absobsi pada melanin di RPE dan terjadi

coagulasi suhu di RPE. Lalu berikatan dengan fotoreseptor, sehingga
terjadi kematian sel RPE dan fotoreseptor. Sehingga menurun konsumsi
oksigen pada lapisan retina luar. Sehingga fotoreseptor digantikan oleh glia
untuk memberikan oksigen melalui pembuluh choroidal sehingga langsung
masuk ke retina bagian dalam, akibatnya berkurang produksi VEGF,
terjadilah vasokontriksi arteriol sehingga terjadi penurunan poliferasi
endotel, lalu terjadi penurunan neovaskularisasi.9
 Gambar 4. Cara kerja laser fotokoagluasi 9

2.4 Indikasi laser fotokoagulopati

Indikasi tindakan fotokoagulasi laser.yaitu

a) NPDR yang dIsertai dengan CSME. Pada dasarnya semua pasien dengan
CSME memerlukan terapi fotokoagulasi untuk melindungi makula dan
penglihatan sentral
b) PPDR (preproliferative retinopathy)merupakan indikasi terapi laser,
karena resiko perkembangan penyakit kearah PDR tinggi ( 10 – 50 %
dalam 1 tahun kecuali diterapi dengan laser). Keadaan ini
mengindikasikan iskemi retina yang progresif, ditandai dengan perdarahan
di seluruh kuadran retina, atau didapatkan kaliber vena yang abnormal
 ( beading ) di dua kuadran atau setidaknya terdapat IRMA ( intraretinal
microvascular abnormalities ) di satu kuadran, dan cotton wool spot.
c) Early/moderate PDR ( proliferative diabetic retinopathy )Penderita
early/moderate PDR merupakan indikasi terapi laser, karena sudah
didapatkan pertumbuhan neovaskularisasi yang tidak normal sehingga
fotokoagulasi laser dapat meregresi neovaskularisasi ini.Keadaan ini
ditandai dengan perdarahan luas, eksudat lunak, cotton wool spot, dan
perdarahan intraretina yang multiple disertai NVE ( neovascularization
elsewhere )
d) PDR dengan CSMEKeadaan ini merupakan indikasi fotokoagulasi laser
untuk meregresi neovaskularisasi yang tidak normal dan untuk melindungi
makula juga penglihatan sentral.Keadaan ini ditandai dengan perdarahan
subretinal yang luas disertai eksudat. Focal/grid dan PRP ( panretinal
photocoagulation) merupakan pilihan terapi pada keadaan ini.
e) PDR lanjut yang disertai neovaskularisasi8Keadaan ini merupakan stadium
lanjut retinopati diabetik, biasanya ditandai dengan neovaskularisasi pada
diskus ( NVD ) pada area yang lebih besar dari ¼ ukuran diskus, atau
perdarahan vitreus dan perdarahan preretina yang disertai NVD, atau
perdarahan vitreus dan preretina yang disertai neovaskularisasi lebih besar
dari ½ diameter diskus tetapi jauh dari diskus optikus ( NVE ).

Pada keadaan ini, laser merupakan pilihan terapi untuk meregresi

neovaskularisasi yang tidak normal dengan syarat, operator dapat melihat
fundus retina secara adekuat, karena jika terjadi perdarahan vitreus yang hebat,
akan sulit bagi operator untuk melakukan laser, sehingga pada keadaan ini perlu
dipertimbangkan untuk dilakukan vitrektomi.4

2.5 Efek samping laser fotokoagulopati

Terapi fotokoagulasi laser dapat memberikan efek samping terbakarnya

bintik kuning, pembentukan jaringan ikat pada retina, perdarahan pada retina
dan cairan bola mata, pembengkakan makula, pembentukan pembuluh darah
khoroid yang tidak normal, lepasnya retina dari dasar ( ablatio retina ) yang
bersifat serius. Hal ini semua dapat menurunkan tajam penglihatan. Terapi
fotokoagulasi laser dalam jumlah besar dapat memberikan efek samping rasa
sakit dan mual, penurunan tajam penglihatan, kesulitan memfokuskan mata,
penyempitan lapang pandang dan kesulitan melihat pada malam hari.
Umumnya efek samping ini akan berkurang setelah beberapa waktu.9

Sebelum menjalankan tindakan fotokoagulasi, pasien harus

diinformasikan tentang kemungkianan komplikasi tersebut, antara lain
meliputi:1,9

a. Komplikasi segmen anterior seperti kekeruhan kornea dan lensa

b. Kehilangan penglihatan sementara
c. Fotokoagulasi fovea
d. Edema makula
e. Pendarahan
f. Efusi koroid
g. Perubahan penglihatan warna
h. Kerusakan lapang pandang dan gangguan pandangan di malam hari
i. Hemeralopia/rabun senja
j. Skotoma
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lock,JH. et all. Med J Malaysia; Retinal Laser Photocoagulation. University of

Malaya Eye Research Centre (UMERC). 2010 (65):1.
2. Bhattacharyya B. Step by step laser in ophthalmology. New Delhi: Jaypee
brothers medical publishers. 2009.
3. Santos EM. Retinal Photocoagulation. 2015. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1844294-overview (accessed June 26,
2016)
4. Kaparang AH, et all. Jurnal E-biomedik vol 2 no 1; Penggunaan Laser Argon
Sebagai Fotokoagulasi Laser dalam Terapi Penyakit Perdarahan Retina di
Beberapa Tempat Pelayanan Kesehatan Mata di Manado. 2014. Available at
http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/ebiomedik/article/view/4549 (Accessed
June 26, 2016)
5. Tappang R, et all. Jurnal E-CliniC; Indikasi Fotokoagulasi Laser pada Pasien
Retinopati Diabetik di Balai Kesehatan Mata Propinsi Sulawesi Utara Periode
Januari – Desember 2012. Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado. 2014(2).
6. Tariq Q, et al. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences: Visual
Outcome After Laser Photo Coagualtion in Diabetic Retinophaty. 2013. [cited
on: 2019, feb 8th]
7. American Academy of Ophthalmology Staff. Basic clinical science course.
Section 12. Retina and Vitreous. San Franscico:2014.p84-128
8. Vannadil H, Abouammoh MA. Lasers (surgery). American Academy of
Ophthalmology. Diakses pada tanggal 8 Februari 2019. Tersedia di
https://eyewiki.org/Lasers_(surgery)#Panretinal_Photocoagulation_for_Treat
ment_of_Proliferative_Diabetic_Retinopathy
9. Budhiasra P, Andayani A. Laser fotokoagulasi pada kelainan retina. Seminar
penatalaksanaan terkini penyakit mata. Persatuan dokter mata indonesia. 2017.