FORMULIR SUPERVISI APOTEKER

INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN

Tanggal Pelaksanaan :
Unit : Gudang Farmasi

NO PERIHAL SUPERVISI CHECKLIST

1 SELEKSI DAN PENGADAAN YA TIDAK KET
a Ada daftar obat yang tersedia di Gudang
b Ada formularium RS
2 PENERIMAAN DAN PENYALURAN YA TIDAK KET
a Area penerimaan dan penyaluran bersih dan rapih
b Arsip faktur yang diterima sesuai dengan SP
c Ada bukti serah terima permintaan obat/alkes ke gudang dan
pengeluaran obat/alkes dari gudang
d Faktur penerimaan diarsipkan sesuai tanggal penerimaan
3 PENYIMPANAN YA TIDAK KET
a Obat disimpan pada kondisi sesuai dengan persyaratan
penyimpanan
b Ada monitoring pencatatan suhu dan kelembapan ruangan, rak
dan lemari
c Obat LASA dan High Alert disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
d Obat narkotika dan psikotropika disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
e Area penyimpanan bersih dan rapih
4 PENCATATAN DAN PELAPORAN YA TIDAK KET
a Ada kartu stok obat / alkes
b Pemasukan dan pengeluaran stok obat pada kartu stok sesuai
dengan ketentuan
c Jumlah stok fisik dan kartu stok sesuai
d Ada laporan monitoring expired date obat / alkes
e Ada laporan SIPNAP, LPLPO, rekap pemakaian dan penerimaan

5 PEMUSNAHAN YA TIDAK KET

a Ada daftar dan jumlah obat/alkes jelang expired (3bulan)
b Ada daftar dan jumlah obat/alkes expired
c Ada Tembusan berita acara pemusnahan obat/alkes

Catatan supervisi tambahan :

FMS / 29 / REV.00