Nama : …………………………………

Tanggal lahir : …../….../ …… L/P

No.RM :
Ruang/kelas : …………………………………
Dokter IGD : ………………………………….
(Mohon di isi / Tempel stiker bila ada)
ASESMEN AWAL MEDIS IGD
Hari/tanggal: …………………… Jam: ….. WIB Jaminan: Umum BPJS Asuransi
Cara masuk: Datang sendiri Rujukan dari : RS: …………….. dokter: …………………….
Anamnesa: Auto anamnesa Allo anamnesa, Nama: ………………….. Hubungan: ………………
Keluhan utama:

ASESMEN AWAL MEDIS IGD

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat alergi: Tidak Ya, Sebutkan ………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Baik Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Coma
Tanda vital TD: ………… mmHg Nadi: …….X/mnt RR: ……..X/mnt SB: ………°C
Status generalis:

Status lokalis:

Diagnosa kerja:

RM. 0.2 /05/19

Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium: …………………….. EKG
Radiologi: ………………………. Pemeriksaan lainnya: …………………….
TERAPI ATAU TINDAKAN
Jam Terapi/tindakan Diberikan oleh Evaluasi/keterangan

KESIMPULAN AKHIR
Dirawat
Indikasi rawat inap : ………………………………
Konsul spesialis: ………………………………….
Pulang Izin dokter Permintaan sendiri
Therapi pulang:

Tindak lanjut
Kontrol ke poliklinik / puskesmas Rujuk ke: …………………Alasan: …………….
EDUKASI
Edukasi awal disampaikan tentang diagnosa, rencana dan tujuan terapi kepada:
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga karena: …………………………………
Kondisi saat pulang:
Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam: ……. WIB DOA
Tanda vital terakhir: TD: ………..mmHg Nadi: …….X/mnt RR: ……..X/mnt SB: ………°C
Cicurug, ……………….. Jam: …….WIB
Dokter jaga

(…………………………)
Nama dan tanda tangan

RM. 0.2 /05/19