KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KERINCI

PROGRAM PASCASARJANA
Alamat : Jl. Pelita IV Koto Lolo, Kota Sungai Penuh Jambi - Telp.(0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kode Pos 37

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Mahasiswa Program
Pascasarjana IAIN Kerinci :
Semester : II ( Dua )
Tahun Akademik : 2018 / 2019
Prodi : Pendidikan Agama Islam
Fokus Kajian : Pendidikan Karakter
A. DATA DIRI
1. Nama : Dinul Akhyar
2. NIM : 2110018005
3. Tempat, tgl. lahir : Tanjung Pauh Hilir, 09 - 08 -1984
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Pekerjaan : Honorer
6. No. KTP/NIK : 1501080908840003
7. a. Alamat Rumah : Tanjung Pauh Hilir. Kec. Keliling Danau. Kab. Kerinci.
Prov. Jambi
b. Alamat Kantor : MI NO. 41/ E. 3. Semerap. Kec. Keliling Danau. Kab.
Kerinci. Prov. Jambi

8. No. HP : 0813 6687 9836

9. Email : dinulakhyar 18@gmail.com
10. Perguruan Tinggi Asal : STIT/YPI. KERINCI
11. Fakultas/Jurusan : Tarbiyah / PAI
12. Indeks Prestasi Kumulatif (S.1) : 3.50

B DATA ORANG TUA :

1. Ayah : -
Nama : Biladi (alm)
Tempat, tgl lahir/umur : Tanjung Pauh Hilir, 07 - 07 – 1950
Alamat : -
Pekerjaan : -
2. Ibu : -
Nama : Rahimah
Tempat, tgl lahir/umur : Tanjung Pauh Hilir, 05 - 07 - 1951 / 67
Alamat : Tanjung Pauh Hilir
Pekerjaan : Tani
Terdaftar pada bagian Sungai Penuh, 8 Februari 2019
Akademik dan Kemahasiswaan Mahasiswa Ybs
PPs STAIN Kerinci
Tanggal.............................................
Kasubbag TU,

Dinul Akhyar
Prisman, S.Ag, M.Sy.
Nip. 19760903200501 1 004