BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS BANDUNG

Sari Pustaka

Divisi : Alergi dan Imunologi

Pembimbing : Prof. Dr. Budi Setiabudiawan, dr., Sp.A(K)., M.Kes
Reni Ghrahani, dr., Sp.A(K), M.Kes
Gartika Sapartini, dr., Sp.A, M.Kes
Oleh : Ferry Ghifari Gandawidura
Hari/tanggal :

HEPATITIS AUTOIMUN
Pendahuluan

Hepatitis autoimun (Auto Immune Hepatitis = AIH) adalah salah satu bentuk penyakit hati
autoimun, yang mana terjadi inflamasi yang berat pada hati, dengan etiologi yang belum diketahui,
dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penyakit hati autoimun dapat ditandai
secara histologis dengan gambaran infiltrasi sel mononuk-lear pada saluran portal, dan secara
serologis dengan meningkatnya kadar transaminase dan imunoglobulin G (IgG), serta adanya
autoantibodi terhadap antigen hati yang spesifik dan yang tidak spesifik. Kelainan ini
menunjukkan respon dengan pengobatan imuno-supresif, yang harus segera diberikan setelah
diagnosis ditegakkan. Ada dua jenis utama AIH-tipe 1 dan tipe 2, yang dibedakan dan ditentukan
oleh keberadaan auto antibodi tersebut.

Definisi

Hepatitis autoimu (AIH) adalah penyebabpenyakit hati pada stadium akhir pada anak-anak di
mana hepatosit diserang oleh sistem kekebalan tubuh, menyebabkan peradangan. Teori saat ini
tentang patogenesis AIH adalah interaksi kompleks imun , lingkungan, dan mutasi genetik dalam
tubuh menyebabkan serangan kekebalan seluler pada hepatosit, menyebabkan progresif, inflamasi,
nekrotikan, dan fibrotik. Waldenstrom pertama kali menggambarkan penyakit ini pada tahun
1950. Dia mengamati peningkatan serum Kadar IgG dan antinuklear positif Antibodi (ANA) pada
kelompok perempuan remaja dengan kerusakan hepar yang sangat parah. Ada dua jenis AIH yaitu
AIH tipe 1 (AIH-1) adalah sero-positif untuk ANA dan / atau antismooth antibodi otot (anti-SMA),
dan pasien dengan AIH tipe 2 (AIH-2) adalah sero-positif untuk mikrosomal ginjal anti-hati tipe
1 antibodi (anti-LKM-1) dan / atau untuk antibodi sitosol tipe 1 anti-hati(anti-LC-1).

Epidemiologi
Menurut WHO insiden hepatitis autoimun setiap tahunnya sekitar 2 dalam 100.000 orang dan
prevalensi 15 kasus per 100.000 orang di seluruh dunia. AIH termasuk penyakit yang jarang
ditemukan. Di Amerika Serikat, frekuensi AIH diantara penderita dengan penyakit hati kronis
berkisar 11-23 %. Di Eropa Barat prevalensinya diperkirakan 0,1-1,2 kasus per 100.00 individu,
dengan insiden 0,69 kasus per 100.000 orang per tahun. Di Jepang prevalensinya 0,08-0,015 kasus
per 100.000 orang. Di Brunei Darussalam prevalensinya lebih tinggi, yaitu 5,61 kasus per 100.000
orang. Perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki (70-80% penderita adalah perempuan.
Perbandingan antara perempuan dengan laki-laki di Iran adalah 2,1 : 1, sedangkan di Brunei
Darussalam adalah 3,75 : 1. Terjadi pada dewasa dan anak anak dengan puncak insiden pada usia
10-20 tahun dan pada usia 45-70 tahun. Separuh dari individu yang terkena lebih muda dari usia
20 tahun dengan puncak insiden pada gadis yang belum menstruasi (premenstrual). AIH juga
dilaporkan terjadi pada bayi. Penderita dengan AIH tipe 2 cenderung lebih muda dan 80%
diantaranya adalah anak-anak. Insidensi dan prevalensi pada anak sekitar 0,4–3,0 per 100.000
anak, lebih sering terjadi pada anak perempuan.2,3,5 Pada AIH tipe 1 sebanyak 40% terdiagnosis
sebelum usia 18 tahun dengan onset rata-rata pada usia 10 tahun dan 80% AIH tipe 2 terdiagnosis
sebelum usia 18 tahun dengan onset rata-rata pada usia 5,6 tahun

Etiologi

Etiologi penyakit ini diperkirakan menjadi multifaktor ( lingkungan, genetik, imunologis) . etiologi
memicu timbulnya peradangan belum jelas , namun dapat diketahui ketidakseimbangan antara sel
T CD4 dan CD8 autoreaktif, mengarah ke produksi autoantibodi. AIH pada anak-anak telah
dikaitkan dengan penanda genetik, Gen yang diteliti adalah terkait dengan histokompatibilitas
utama kompleks II dan secara khusus terkait dengan gen antigen leukosit manusia, yang yamg
mengkode DRB1 yang terlibat dalam presentasi antigen peptida ke CD4 Sel-T. Berbagai DRB
telah ditemukan terkait dengan kerentanan ke AIH (DRB1 * 1301, DRB1 * 0301, DRB1 * 1401,
DRB1 * 0404, DRB1 * 0405, DRB1 * 0701, DRB1 * 0201) penanda ini, membuka kemungkinan
baru untuk diagnosis, pemantauan penyakit, prognostik, dan terapi terkait gen dalam masa depan.
virus hepatotropik dapat dianggap sebagai pencetus, antara lain : virus measles, hepatitis A, B, C,
D, herpes simplek tipe 1 dan virus Epstein-Barr. Sekitar 15-20% kasus dihubungkan dengan
infeksi hepatitis B. Pada anak yang terinfeksi hepatitis B pada tahun pertama kehidupan, lebih
banyak yang berkembang menjadi kronis (lebih dari 90%), dibandingkan dengan anak yang lebih
besar atau dewasa (hanya 5-10%). Pada infeksi hepatitis C akut, 50% akan berkembang menjadi
hepatitis kronis. Obat-obatan yang dapat mence-tuskan terjadinya AIH adalah Nitro-furantoin,
Methylphenidate, Atomoxetine, Propylthiouracil, Risperidone, Rifam-pisine, Pyrazinamide, Beta
Interferon, Doxycycline, Minocycline, Methyl- Dopa, Ranitidine, Oxyphenisatin, Diclofenac,
Indomethacin, Statin, dan Ezetimibe. Imatinib yang merupakan immunomo-dulatory
antineoplastic agent juga dilaporkan dapat menyebabkan AIH.

Manifestasi klinis
Sekitar 40% pasien AIH menunjukkan gejala yang sama dengan hepatitis virus akut, yaitu fatigue,
kelelahan, mual, muntah, sakit kuning, urin gelap, tinja pucat, demam, dan gatal-gatal. Oleh karena
itu, gejala seperti ini dapat disalahartikan sebagai virus atau toksik hepatitis virus.AIH akut
seharusnya dicurigai pada setiap anak yang didiagnosis hepatitis akut tanpa dapat diidentifikasi
etiologinya dan / atau penyakitnya tidak bisa ditentukan setelah 4 hingga 6 minggu. Gejala ini
lebih umum muncul pada AIH-2.
40% kasus anak lainnya muncul dengan onset bertahap, lebih halus dimana anak mununjukkan
gejala kelelahan progresif, penyakit kuning, dan penurunan berat badan, semua terjadi berbulan-
bulan sebelum diagnosis dibuat. Anak-anak ini memiliki penyakit stadium lanjut seperti penyakit
hati kronis, termasuk hepatosplenomegali,spider vena, sirkulasi kokateral, asites, dan / atau
pendarahan gastrointestinal. Ada satu lagi bentuk gejala AIH, dan saat itulah ia didiagnosis
dalam tahap "presimptomatik". Di sini, peningkatan kadar transaminase ditemukan pada evaluasi
laboratorium rutin, tetapi pasien tidak menunjukkan gejala klinis penyakit tersebut.
Penting untuk diingat bahwa AIH apapun tipenya secara alami akan berkembang menjadi sirosis
bila tidak diobati, dan terkadang akan tetap berkembang walaupun dilakukan pengobatan.
Singkatnya, AIH harus dicurigai dan dikeluarkan dari semua anak yang menunjukkan gejala klinis
penyakit hati akut, berkepanjangan, atau berat.

Diagnosis
AIH pada anak terjadi pada usia rata-rata 10 tahun untuk tipe 1 dan 7 tahun untuk tipe 2. Gejala
klinis pada anak agak berbeda dibandingkan dewasa. Gejala yang paling sering timbul sama
dengan hepatitis virus akut, antara lain ikterik, urine yang pekat, feses yang pucat, malaise, serta
anorexia yang dikaitkan dengan mual/muntah dan nyeri perut. Hepatomegali, splenomegali, dan
tanda-tanda gangguan fungsi hati sering terjadi, sirosis dan fibrosis berat sering ditemukan.
Peningkatan aktivitas amino-transferase serum.
AIH tipe 1, yang juga sering terjadi orang dewasa, ditandai dengan kehadiran smooth muscle
antibody (SMA) dan atau dengan antibodi antinuklear (ANA),AIH tipe 2, yang utamanya adalah
anak-anak dapat ditemukan liver-kidneymicrosome type 1 (anti-LKM1) dan dengan adanya anti-
liver cytosol ype 1 (anti-LC1) . Hepatitis autoimun merespons memuaskan untuk pengobatan
imunosupresif. Jika dibiarkan dan tidak diobati, biasanya berkembang dengan cepat menjadi
sirosis dan gagal hati, sebagian besar pasien adalah anak perempuan (75%). AIH tipe 1
menyumbang dua pertiga dari kasus dan ssering terjadi pada masa remaja sekitar pubertas,
sedangkan AIH tipe 2 cenderung terjadi pada masa balita dan anak- anak . Diagnosis AIH secara
klinis telah ditetapkan berdasarkan diskusi secara internasional dan dapat digambarkan pada tabel
1 dan 2
Tabel 1. tipe hepatitis autoimun

Maifestasi klinis Tipe 1 Tipe 2

Marker SMA, ANA Anti-LKM1
Autoantigen Tidak diketahui CYD2D6
Umur(tahun) Remaja ke dewasa Anak- anak (2-14)
Female(%) 78 89
Akut atau onset fulminan ada ada
Penyakit imun (%) 38 34
Tipikal penyakit imun tiroiditis tiroiditis
Penyakit grave vitiligo
Ulseratif kolitis Dibetes militus tipe 1

HLA Association B8, DR3,DR4 B14, DR3,C4A-Q0,DR7

Autoimune promotor gen
Responsive terhadap steroid
DRB1 * 1301, , DRB1 * DRBI*07
1401, DRB1 * 0404, DRB1 *
0405, DRB1 * 1301,
 Tumor necrosis factor Tidak ketahui
alpha
 Cytototix T lymphocyte
antigen 4 (CLTA-4)
 Vitamin D reseptor ( VDR)
 Tyrosine phosphatase
CD45
 MHC Class 1 chain-
related A ( MICA)
+++ ++
Tabel 1. Skoring sistem AIH
Variabel Cutoff Nilai
Autoantibodi
ANA atau SMA 1:40 1
≥ 1:80 2
LKM ≥ 1:40 2
SLA Positif 2
IgG atau fraksi globulin > ULN (>3.5 g/dL) 1
≥ 1.1 kali ULN (≥ 3.85 g/dL) 2
Histologi hati Sesuai gambaran AIH* 1
Tipikal AIH 2
Tidak ada hepatitis virus Ya 2
lainnya

Keterangan:
SLA : soluble liver antigen, ULN: upper limit of normal
Possible : nilai total 8
Probable AIH : nilai total 6
Definite AIH : ≥7

Pada keadaan akut, termasuk dalam keadaan fulminan, AIH dapat dikenal dan penting untuk
didiagnosis secara cepat dan diberikan pengobatan secaratepat. Gambaran histologis AIH dapat
berupa interface hepatitis dengan gambaran infiltrasi sel inflamasi mononuklear melalui saluran
portal ke jaringan parenkim hati (lihat gambar 4 ).

Gambar 1 interface hepatitis dengan gambaran infiltrasi sel inflamasi mononuklear melalui saluran portal
ke jaringan parenkim hati
Prognosis

Berdasarkan penelitian sebelumnya, 40% penderita AIH derajat berat yang tidak diobati akan
meninggal dalam 6 bulan setelah diagnosis. Penyakit yang tidak diobati juga sering berkembang
menjadi sirosispada 40% kasus yang bertahan hidup.Kebanyakan penderita yang diobati
memiliki prognosis yang baik. Penelitian menunjukkan bahwa penderita AIH, dengan atau tanpa
sirosis menurut hasil biopsi, kebanyakanberespon terhadap pengobatan kortikosteroid. Angka
harapan hidup 20 tahun bagi semua penderita yang diobati adalah >80%, dengan hasil yang sama
pada variasi umur dan jenis kelamin yang sesuai dari daerah geografis yang sama. Respon
terhadap pengobatan sangat baik pada anak yang mendapatkan kortikosteroid dan Azathioprine.
Misalnya, marker biokimia akan normal hampir pada 90% anak setelah 6-9 bulan pengobatan.