PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS TAWANGHARJO
DENGAN
BIDAN PNS / PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN TAHUN 2016
NOMOR : 440 / - Pkm_tawangharjo grob / 20164

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Komsatun Naimah, S.Tr.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Dusun

Mayahan RT.006 RW.002 Desa Mayahan Kec. Tawangharjo Kab. Grobogan
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan Penolong
Persalinan. yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.

2. dr. Andrian, S.pOG, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Blora
KM 4 Kel. Tawangharjo Kecamatan Tawangharjo, dalam hal ini bertindak
selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“ PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan kebidanan dan neonatal bagi yang mempunyai jaminan kesehatan atau
peserta JKN BPJS di fasilitas Kesehatan persalinan di fasilitas kesehatan yang
dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Surat edaran Menteri Kesehatan RI
Nomor 31 tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada Faskes
tingkat pertama dan Faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggraan Program
Jaminan Kesehatan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan
persalinan yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana
petunjuk teknis program JKN BPJS Kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL

1. Persalinan Per vaginam normal.

2. Penanganan Perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan
tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan (Plasenta manual)
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan BPJS pada PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari
PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut
kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
d. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari
PIHAK PERTAMA. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan program oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan atau pembiayaan pelayanan
kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama BPJS atas
biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya
dan realisasi pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JKN BPJS
Kesehatan dalam upaya peningkatan pelayanan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberi pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal pada penguna
program mengacu pada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan dengan
Dinas kesehatan Kota Semarang dan Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS
Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk diverifikasi.
e. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
TARIP PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal

yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah:
No Jenis Pelayanan Frek Tarif Jumlah Ket
(Rp) (Rp)
1. Persalinan Per vaginam normal 1 kali 700.000 700.000
2. Penangan Perdarahan pasca 1 kali 850.000 850.000
keguguran, persalinan per vaginam
dengan tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca 1 kali 275.000 275.000
persalinan (Plasenta manual)
 4. Pelayanan pra rujukan pada 1 kali 225.000 225.000
komplikasi kebidanan dan neonatal

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

PIHAK KEDUA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada

PIHAK PERTAMA dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah yang sesuai
dengan syarat- syarat yang berlaku.
PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan
membayar kepada masing-masing praktek bidan mandiri.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar

kepada PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA secara tunai dengan bukti pembayaran yang sah.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal sepuluh maret sampai satu maret 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian
ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1.
Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Semarang.

PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 12
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda tangani PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditanda tangani bersama oleh PARA
PIHAK.

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama.

Semarang, 10 Maret 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Andrian, S.pOG Komsatun Naimah, S.Tr.,Keb

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kota Semarang

H. Muhammad Akip, S.Sos. M.Kes

Kepala Dia
KONSEP INI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN
KEADAAN SETEMPAT SEPANJANG TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PED