Nama Mahasiswa:

Dusun :
No KK :

FORMAT PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

I. DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

A. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota

3 Kecamatan

4 Nama Puskesmas

5 Desa / Keluarahan

6 RT / RW

7 No. Urut Bangunan/Rumah

8 No. Urut Keluarga

9 Alamat Rumah

B. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga : ............................................................................
2
orang orang
b. ∑ Anggota Keluarga
a. ∑ Anggota Keluarga
Laki-laki : ........ diwawancara Laki-laki : ........
Perempuan : ........ Perempuan : ........

orang orang
c. ∑ Anggota Keluarga d. ∑ Anggota Keluarga
dewasa (≥15 thn) Laki-laki : ........ (6- 14 tahun) Laki-laki : ........
Perempuan : ........ Perempuan : ........

orang orang
e. ∑ Anggota Keluarga f. ∑ Anggota Keluarga
(12-59 bulan) Laki-laki : ........ Bayi (0-11 bulan) Laki-laki : ........
Perempuan : ........ Perempuan : ........

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah

3
1. Ya 2. Tidak P.5
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? (PDAM, sumur pompa, sumur
gali terlindung, mata air terlindung)
4
1. Ya 2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga,
dll)
Apakah tersedia jamban keluarga ?
5
1. Ya 2. Tidak P.7

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? (Kloset/leher angsa/plengsengan)

6
1. Ya 2. Tidak (Cemplung)

1
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan
7 jiwa berat (Schizoprenia) ?
1. Ya 2. Tidak P.9
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
8 kejiwaan secara teratur ?
1. Ya Blok III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
9
1. Ya 2. Tidak
Keterangan :
Data yang didapatkan pada Form ini, di inputkan ke dalam Tabel Indek Keluarga Sehat (IKS) pada Kolom
“Pertanyaan Rumah Tangga”

(tentang cara pengisian, perhitungan IKS dapat dilihat pada Materi “Petunjuk Penentuan Indeks Keluarga
Sehat (IKS)” )

2
 C. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data

D . KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

(Khusus
Anggota Anggota
Hub. wanita usia 10-
Tgl,bln,thn JK Status Keluarga usia Keluarga >10
No Nama Anggota Umur 54 tahun) Agama
lahir 1.Pria 2.Wanita Perkawinan > 5 tahun tahun
Kel sedang hamil?
Pendidikan pekerjaan
1.Ya 2.Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kode Kolom 3 Hubungan dengan Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1. Kepala Keluarga 6. Orang Tua 1=kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1= tidak pernah sekolah 5 = tamat SLTA 1 =Tidak kerja 6 = Petani
2. Istri/Suami 7. Famili Lain 2=blm kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = tdk tamat SD 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3. Anak 8. Pembantu 3=cerai hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI /BUMN/BUMD 8 = Buruh
4. Menantu 9. lainnya 4=cerai mati 4 = Tamat SLTP 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5. Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa

3
II. PENDATAAN INDEKS KELUARGA SEHAT

1. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Tuliskan Nama dan Nomor
1
Urut Anggota Keluarga
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 Usia

3 Tanggal Puldat

4 NIK

2. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan / 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

1 JKN ?
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara Merokok ?
2 1. Ya (setiap hari, sering, kadang-kadang)
2. Tidak (Tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk Anggota Keluarga Berumur ≥ 15 tahun
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban ?
3
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?
4
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didignosa menderita TB 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
5 (Paru) ?
1. Ya 2. Tidak P7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
6 (selama 6 bulan) ?
1. Ya P8 2. Tidak P8
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

minggu disertai satu atau lebih gejala dahak

bercampur darah/batuk berdarah, berat badan
7
menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam > 1 bulan ?
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan
8 darah tinggi/hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak P.10a
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat
9 tekanan darah tinggi / hipertensi secara teratur ?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya 2. Tidak P11
b. Hasil pengukuran tekanan darah 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

b.1. Sistolik (mmHg)

b.2 Diastolik (mmHg)

4
 Berlaku untuk Anggota Keluarga Wanita Berstatus Menikah (Usia 10-54 tahun) dan tidak hamil
atau Anggota Keluarga laki-Laki Berstatus Menikah (Usia ≥ 10 Tahun)
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

11 ikut program Keluarga Berencana

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang Memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saat ibu melahirkan (Nama ..........................)
12 bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah bayi ini pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya
13 diberikan ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 0-11 bulan
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap ?
14 (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1,
Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 – 59 bulan

1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
14 pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak
CATATAN

PETUNJUK :
1. Data yang didapatkan pada Form ini diinputkan pada tabel Indeks Keluarga Sehat (IKS), pada kolom yang
sesuai, Misalnya : data yang didapat dari Ayah diinputkan pada kolom 1.Ayah, dan seterusnya.
2. Pengisian kuesioner Rumah Tangga dan Individu oleh petugas (pilihan jawaban Ya atau Tidak)
3. Interpretasi hasil pengisian kuesioner menjadi kategori N, Y, T untuk masing2 indikator
4. Kategori hasil pengisian kuesioner dikode menjadi ‘sesuai indicator’ (nilai 1) dan ‘tidak sesuai indicator’
(nilai 0)
5. Menghitung nilai IKS :
 N = Not applicable  indikator tersebut tidak mungkin ada pada anggota keluarga.
Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluarga yang
bersangkutan (misal: karena salah satu sudah mengikuti KB, atau tidak dijumpai adanya
penderita TB paru).
 Y = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga SESUAI dengan indikator
(misal: ibu memang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan).
 T = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga TIDAK SESUAI dengan
indikator (misal: ayah ternyata merokok).
6. Penilaian terhadap hasil rekapitulasi anggota keluarga pada satu indikator:
 Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status Y, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 1

5
  Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 0
 Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status N, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung)
 Jika dalam satu indikator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut
dalam satu keluarga akan bernilai 0 meskipun di dalamnya terdapat status Y atau N

Hasil : IKS Keluarga > 0,80 :keluarga sehat (memenuhi syarat kesehatan )
0,50-0,80 :keluarga pra-sehat (kurang memenuhi syarat kesehatan)
< 0,50 :keluarga tidak sehat(tidak memenuhi syarat kesehatan )

Catatan : Contoh perhitungan, pengisian tabel dan perhitungan IKS dapat dibaca di materi
“Petunjuk Penentuan Indeks Keluarga Sehat (IKS)”

III. DATA STATUS KESEHATAN

1. Data Golongan Darah
Golongan Golongan
No Nama No Nama
Darah Darah
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
 Bila tidak mengetahui golongan darah, lakukan pengecekan golongan darah

IV. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Keluarga :
1. Kehamilan (diisi bila ada)
a. Gravida........ Partus.............Abortus..........
b. Umur kehamilan saat di kaji : ……………………………………
c. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ? YA / TIDAK
Bila YA, Periksa pada :
1) Nakes
2) Dukun
Frekuensi : * kurang dari 4x selama kehamilan * Lebih dari 4x selama kehamilan
Bila tidak periksa, sebutkan alasannya
…………………………………………………………………………………………
h. Hb : ………………………………………… gram %

2. Persalinan dan Nifas

a. Yang menolong persalinan :
(1) Nakes (2) Dukun
b. Apakah ibu mengalami komplikasi / masalah saat persalinan dan nifas :
………………………………….

3. Lansia
a. Umur …………tahun
b. Penyakit yang diderita : ..........................................
b. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari : Mandiri / Dibantu
c. Memiliki kartu KMS lansia : ADA / TIDAK
d. Pemeriksaan Kesehatan : Puskesmas / Dokter / Posyandu Lansia

6
 e. Kegiatan yang diikuti lansia :
(1) Pengajian (2) Arisan (3) Olahraga (4) Wirausaha

4. Status Gizi
a. Data Pemantauan Status Gizi (PSG)
No Nama Umur JK BB TB /PB LILA Status Gizi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

b. Data Pola makan

1) Jenis Komposisi makan yang diberikan :
a) Nasi + sayur
b) Nasi + lauk (proten hewani/nabati)
c) Nasi + sayur + lauk protein
d) Nasi + sayur + lauk protein + buah
2) Apakah setiap hari tersedia sayuran dalam menu keluarga
a. ya b. Tidak
3) Apakah setiap hari tersedia buah dalam menu keluarga
a. ya b. tidak
4) Apakah dalam setiap kali makan tersedia sayuran
a. ya b. tidak
5) Apakah dalam setiap kali makan tersedia buah
a. ya b. tidak

V. Lingkungan Perumahan ( Data didapatkan dari Pengamatan Langsung)

1. Komponen Rumah 31

1 Langit-langit a. Tidak Ada 0

b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 0
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata atau batu 1
yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan 2
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak 1
dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4 Jendela Kamar a. Tidak ada 0
Tidur b. Ada 1
5 Jendela Ruang a. Tidak ada 0
Keluarga b. Ada 1

7
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0
Dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap 2
keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan 1
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan untuk 2
membaca dengan normal
II. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air a. Tidak ada 0
bersih b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
(SGL/SPT/PP/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
kotoran) sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam 2
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank 3
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
Pembuangan b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan 1
Air Limbah sumber air < 10 m)
(SPAL) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan 3
sumber air > 10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah 4
lebih lanjut
4. Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
Sampah / c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
Tempat d. Ada, kedap air dan bertutup 3
Sampah
III. Perilaku 44
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela Kamar b. Kadang-kadang 1
Tidur c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela Ruang b. Kadang-kadang 1
Keluarga c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2

8
 4 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
tinja bayi dan b. Kadang-kadang ke jamban 1
balita ke c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
jamban
5 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
sampah pada b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Hasil Penilaian = Nilai x Bobot
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 – 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068